Formulir Food Frequency Questioinere (FFQ)

Nama : Tanggal Wawancara :

Umur : Pewawancara :

Jenis kelamin : Alamat :

No. Bahan Makanan Frekwensi Konsumsi (Skor Konsumsi Pangan)

>3 kali/ 1 kali/ 3-6 kali/ 1-2 kali/ 2 kali Tidak
hari hari minggu minggu sebulan pernah
(50) (25) (15) (10) (5) (0)
A. Makanan Pokok
1 Nasi
2 Jagung segar
3 Sagu
4 Kentang
5 Roti
6 Mie
B. Lauk Hewani
7 Daging sapi
8 Sosis
9 Udang basah
10 Cumi cumi
11 Kepiting
12 Bandeng
13 Cakalang
14 Ayam
15 Hati ayam
16 Telur ayam
17 Telur itik
18 Telur puyuh
19 Belut
20 Ikan asin
21 Ikan kering
22 Telur ayam
C. Lauk Nabati
23 Kacang hijau
24 Kacang kedele
25 Kacang merah
26 Kacang tanah
27 Petai
28 Tahu
29 Tempe
 Bahan Makanan Frekwensi Konsumsi (Skor Konsumsi Pangan)
>3 kali/ 1 kali/ 3-6 kali/ 1-2 kali/ 2 kali Tidak
hari hari minggu minggu sebulan pernah
(50) (25) (15) (10) (5) (0)
30 Kacang tanah
31 Petai
D. Sayuran A
32 Selda
33 Gambas
34 Jamur kuping
35 Lobak
36 Oyong
37 Ketimun
38 Daun bawang
39 Labu air
40 Selada air
E. Sayuran B
41 Bayam
42 Pepaya
43 Sawi
44 Terong
45 Labu siam
46 Wortel
47 Kol
48 Labu waluh
49 Brokoli
50 Buncis
51 Daun kacang
52 Pare
53 Rebung
F. Sayuran C
54 Bayam merah
55 Daun singkong
56 Daun katuk
57 Daun melinjo
58 Nangka muda
59 Daun pepaya
G. Buah-buahan
60 Alpukat
61 Apel
62 rambutan
63 Jambu air
64 Pir
65 Mangga
66 Jeruk
 Bahan Makanan Frekwensi Konsumsi (Skor Konsumsi Pangan)
>3 kali/ 1 kali/ 3-6 kali/ 1-2 kali/ 2 kali Tidak
hari hari minggu minggu sebulan pernah
(50) (25) (15) (10) (5) (0)
67 Melon
68 Semangka
69 Pisang
70 Jeruk nipis
71 Nanas
Jumlah Skor Konsumsi