Lampiran 4

FORMULIR FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

Nomor Responden Nama Responden Umur (Tahun) Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan RW/RT Enumerator

: : : : : : : :

No I.

Nama Bahan Makanan Sumber Karbohidrat

Frekuensi Hari Minggu Bulan Tahun

Porsi
URT

Gram

Intake (gram)

1. 2.

Nasi : Jagung : - Rebus - Goreng - Bakar

3.

Mie : - Rebus - Goreng

4.

Roti : + mentega + mises + selai + susu kental

5.

Sagu : Lapek

Lampiran 4

Lompong

II. 1.

Protein Hewani

Ayam : - Goreng bumbu - Goreng balado - Gulai - Sup sayuran - Soto - Sate/bakar - Semur - Rendang - Lain-lain

2.

Daging sapi : - Goreng/dendeng - Goreng balado - Gulai - Sup - Soto - Sate/bakar - Semur - Rendang - Jeroan - Lain-lain

3.

Hati : - Goreng/dendeng - Goreng balado - Gulai - Sup - Soto - Sate/bakar

Lampiran 4

- Semur - Rendang - Lain-lain 4. Telur : - Goreng balado - Gulai - Rebus - Dadar/mata sapi - Teh telur 5. Telur puyuh : - Sup - Tumis - Lain-lain 6. Ikan Segar : - Goreng balado - Goreng - Gulai - Rebus/asam padeh - Bakar - Kaleng - Lain-lain 7. Udang : - Tumis - Goreng balado - Gulai - Lain-lain 8. Ikan teri / ikan asin: - Tumis - Goreng balado - Gulai

Lampiran 4

- Lain-lain 9. Cumi-cumi : - Tumis - Gulai

III 1.

Protein Nabati Tahu : - Goreng - Goreng balado - Gulai - Rebus/asam padeh - Lain- lain

2.

Tempe : - Goreng - Goreng balado - Gulai - Rebus/asam padeh - Lain- lain

3.

Kacang Tanah - Goreng - Goreng balado - Lain- lain

4.

Kacang kacangan lain : - Rebus - Goreng - Lain- lain

IV 1.

Sayuran Kangkung : - Tumis

Lampiran 4

- Rebus - Gulai 2. Bayam : - Tumis - Rebus - Lain-lain 3. Daun Ubi : - Tumis - Rebus - Lain-lain 4. Kol : - Tumis - Rebus - Mentah - Lain-lain 5. Bunga Kol : - Tumis - Rebus - Mentah - Lain-lain 6. Wortel - Tumis - Rebus - Mentah - Lain-lain 7. Terong : - Goreng - Rebus - Gulai - Lain-lain 8. Ketimun

Lampiran 4

- Tumis - Mentah 9. Selada - Tumis - Mentah - Gulai - Rebus - Lain-lain 10. Labu Siam - Tumis - Rebus - Gulai - Lain-lain 11. Sawi : - Tumis - Rebus - Gulai - Lain-lain 12. Tauge : - Tumis - Rebus - Mentah - Lain-lain 13. Kacang Panjang - Tumis - Rebus - Gulai - Lain-lain

V 1.

Buah-buahan Pisang

Lampiran 4

2.

Pepaya - Jus Pepaya

3.

Jeruk - Jus Jeruk

4.

Mangga - Jus Mangga

5. 6. 7. 8.

Nenas Rambutan Duku Durian - Jus Durian

9.

Apel - Jus Apel

10. Anggur 11. Semangka

- Jus Semangka

12. Salak 13. Jambu Air 14. Sawo 15. Nangka 16. Lain-lain

VI 1. 2,

Snack Lontong Pulut : Rebus + santan/nasi + kelapa

3. 4. 5.

Lemper Lemang Tape

Lampiran 4

6. 7. 8. 9.

Kerupuk ubi Kue ubi Nagasari Pisang Goreng

10. Ubi Goreng 11. Bakwan 12. Risoles 13. Biskuit 14. Pecal 15. Martabak 16. Rempeyek 17. Kue bolu 18. Cake 19. Lain-lain

VII

1. 2. 3. 4. 5.

Makanan Siap Saji Fast Food Kaki Lima Pangsit Mie bakso Siomay Mie instan Lain-lain Fast Food Restoran Hamburger Fried Chicken Nugget French Fries Sandwich Chicken Katsu Lain-lain

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Lampiran 4

Fast Food Lainnya 1. 2. 3. 4. 5. Energen Cereal Quacker Oats Kebab Crepes Lain-lain

VIII

Minuman Teh + gula Kopi + gula Kopi + gula + susu

1. 2. 3.

4.

Coklat + gula + susu

5. 6. 7. 8. 9.

Orange Juice Jus buah Sirup Minuman energy Vegeta

10. Jamu 11. Coca cola/sprite 12. Alkohol 12. Es krim 14. Es kelapa muda 15. Es cendol 16. Kopi ginseng 17. Coffee mix 18. Capuccino