FORM ASUHAN GIZI

A. Assesment Gizi

DATA TERKAIT GIZI STANDAR PEMBANDING/ MASALAH/GAP

NILAI NORMAL

Antropometri :
BB = 89 kg
TB = 165 cm
BBI = 58,5 kg
IMT = 32,69 (obese 2) IMT = 18,5-22,9 (Asia Pasifik) NC 3.3.4 Obese, klas II

Biokimia :
GDP 240 mg/dl (tinggi) <110 mg/dl
Kolesterol 240 mg/dl (tinggi) < 200 mg/dl NC.2.2 Perubahan nilai
LDL 220 mg/dl (tinggi) lab terkait gizi
Albumin 3,2 mg/dl (rendah) < 130 mg/dl
SGOT & SGPT dalam batas 4 – 5,2 g/dl
normal.

Klinis/Fisik:
TD 110/85 mmHg (normal) 120/80 mmHg

Dietary/Riwayat Gizi:
Energi 110%
NI.5.5.2 Kelebihan
Lemak 120% 90 – 110% asupan lemak
NI. 5.8.5 Asupan serat
Serat 13 gram
inadekuat
Pasien tidak menyukai susu.

Riwayat Individu:
Laki – laki
Umur 35 tahun
Mempunyai riwayat
penyakit DM
Dirawat di RS karena fraktur
tulang paha
Direncanakan untuk operasi
pemasangan pen
B. Diagnosis Gizi

PROBLEM ETIOLOGI/AKAR MASALAH SIGN/SYMPTOM

NC 3.3.4 Obese, klas II Konsumsi lemak 120% IMT 32,69

-GDP 240 mg/dl (tinggi)

NC.2.2 Perubahan nilai lab Fraktur tulang paha dan penyakit -Kolesterol 240 mg/dl
terkait gizi penyerta. (tinggi)
Albumin 3,2 mg/dl
(rendah)

NI.5.5.2 Kelebihan asupan Kurang pengetahuan terkait Asupan lemak 120%

lemak makanan dan zat gizi

Kurang pengetahuan terkait

NI. 5.8.5 Asupan serat makanan dan gizi. Asupan serat 13 gram
inadekuat

C. Intervensi Gizi
DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI
P Tujuan: Menurunkan BB
NC 3.3.4 Obese, klas II hingga mencapai BB normal
secara bertahap

E Cara : Memberikan konseling

Asupan lemak 120% serta memberikan makanan
sesuai kebutuhan
S Target: IMT normal
IMT 32,69
DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI
P Tujuan : Menurunkan kadar
NC.2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi kolesterol, gula darah puasa,
dan albumin mendekati normal.
E Cara : memberikan makanan
Fraktur tulang paha dan penyakit penyerta. yang rendah lemak dan
kolesterol, menghindari
pemberian karbohidrat
sederhana, dan memberikan
makanan tinggi protein
S -GDP 240 mg/dl (tinggi) Target: Kadar kolesterol, gula
-Kolesterol 240 mg/dl (tinggi) darah puasa, serta albumin
Albumin 3,2 mg/dl (rendah) mendekati normal
 DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI
P Tujuan :pasien mengubah pola
NI.5.5.2 Kelebihan asupan lemak konsumsi lemak hingga normal

E Cara : memberikan edukasi dan

Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi konseling terkait makanan dan
gizi
S Target :asupan lemak normal
Asupan lemak 120% 90 – 110%

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI

P Tujuan : setelah melakukan
NI. 5.8.5 Asupan serat inadekuat operasi, pasien mengkonsumsi
serat sesuai kebutuhan
E Cara : memberikan edukasi dan
Kurang pengetahuan terkait makanan dan gizi. konseling terkait makanan dan
gizi terutama makanan yang
tinggi serat
S Target :setelah operasi,
Asupan serat 13 gram konsumsi serat pasien minimal
20gr/hari

PRESKRIPSI DIET

 Jenis Diit : Diet Pra Bedah dan Diet Rendah Sisa

 Tujuan Diet : Mengusahakan agar tercapai status gizi optimal pada saat
pembedahan sehingga membantu proses penyembuhan luka.
 Syarat Diet :
1. Energi gizi lebih 25% dibawah kebutuhan normal, yaitu 2193,975 kkal
2. Protein gizi baik, obesitas 1 gr/kg BB, yaitu 89 gr
3. Lemak 20%, yaitu 48,755 gr
4. KH 63,8 %, yaitu 349,939 gr
5. Vitamin cukup.
6. Mineral cukup
7.
 Bentuk : Cair Penuh
 Route Diet : Eteral
 Frekuensi makan : 6 kali
Nilai Gizi : -Energi 2193,975 kkal
-Protein 89 gr
-Lemak 48,755 gr
-KH 349,939 gr

EDUKASI GIZI/KONSELING GIZI

1. Tujuan : Meningkatkan pengetahuan pasien tentang diet Pra Bedah dan Diet
Rendah Sisa yang dijalankan.
2. Konten/Materi:
 a. Makanan yang tidak dianjurkan :

b. Makanan yang dianjurkan :

D. Monitoring Evaluasi
E.

Parameter Target/Tujuan Capaian/Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

Monitor
Berat badan Mencapai BB Hasil Membandingkan Jika BB turun
normal penimbangan hasil pengukuran dilanjutkan, jika
berat badan sebelum dan tidak dilakukan
sesudah intervensi perencanaan
kembali
Kadar GDP Kadar GDP <110 Pengukuran hasil Membandingkan Jika nilai lab
mg/dl nilai lab kadar hasil nilai lab GDP turun
Kolestrol < 200 GDP GDP sebelum dan dilanjutkan, jika
mg/dl sesudah intervensi tidak dilakukan
LDL <130 mg/dl perencanaan
kembali
Albumin 4-5,2
g/dl

Kolesterol Kadar Kolestrol < Pengukuran hasil Membandingkan Jika nilai lab
200 mg/dl nilai lab kadar hasil nilai lab kadar kolestrol
kolestrol kadar kolestrol turun dilanjutkan,
sebelum dan jika tidak
sesudah intervensi dilakukan
perencanaan
kembali
LDL LDL <130 mg/dl Pengukuran hasil Membandingkan Jika nilai lab
nilai lab LDL hasil nilai lab LDL turun
LDL sebelum dan dilanjutkan, jika
sesudah intervensi tidak dilakukan
perencanaan
kembali
Albumin Albumin 4-5,2 Pengukuran hasil Membandingkan Jika nilai lab
g/dl nilai lab Albumin hasil nilai lab albumin naik
albumin sebelum dilanjutkan, jika
dan sesudah tidak dilakukan
intervensi perencanaan
kembali
Asupan lemak Asupan lemak Recall asupan Membandingkan Jika asupan
sesuai kebutuhan hasil recall turun
(90-110 % ) sebelum dan dilanjutkan, jika
sesudah diet tidak akan
dilakukan
perencanaan
kembali