PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO

Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

ASUHAN GIZI RAWAT INAP

Nama : No. RM :
Tanggal
lahir/Umur : Ruang :
Hari/Tanggal
Agama : Masuk :
Jenis kelamin : Alamat :
Pekerjaan : Diagnosis Medis :

I. ASSESSMENT GIZI
ANTROPOMETRI
BB :………….Kg IMT : Kurang Normal Over Obes
TB/PB :………….Cm LILA/U : Kurang Normal Lebih
LILA :………….Cm BB/PB : Kurus Normal Gemuk
TL :………….Cm BB/U : Buruk Baik Lebih
Lingkar Kepala :………….Cm PB/U : Pendek Normal Tinggi
Lingkar Dada :………….Cm Ket.
BIOKIMIA FISIK/KLINIS

RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan:

Pantangan Makan:

Pola Makan

□ Nasi :

□ Lauk Nabati :

□ Lauk Hewani :

□ Sayuran :

□ Buah :

□ Lain-lain……

Asupan Makan
Asupan makanan oral di rumah □ <80% (kurang) □ 80-110 % (Normal) □ >110% (Lebih)
Aupan makanan awal di RS □ <80% (kurang) □ 80-110 % (Normal) □ >110% (Lebih)

Suplemen Gizi:
 RIWAYAT PERSONAL

Riwayat Penyakit :

Aktifitas :

Kebiasaan hidup :

II. DIAGNOSIS GIZI

Diagnosis Gizi : (Problem, Etiologi, signs & symptoms)

III. INTERVENSI GIZI (RENCANA TERAPI DIET)

 Jenis Diet :

 Tujuan Pemberian Diet :

 Kebutuhan Gizi :
Energi : kcal
Protein: gr
Lemak : gr
KH : gr

 Bentuk Makanan □ Nasi □ Tim □ Bubur □ Bubur saring/cincang □ Cair/sonde/formula

 Cara Pemberian □ Oral □ Enteral (NGT)

 Waktu Pemberian:

IV. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Indikator Waktu pemantauan Hasil

Weelonda,……………….,20…
Ahli Gizi

…………………………………………..