No RM :

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN

SELATANRUMAH SAKIT GIGI DAN MULUTGUSTI Nama Pasien : ......................................................................L/P
HASAN AMANJl. Simpang Ulin Nomor 28 Banjarmasin Kode Pos 70233
Telp/Fax (0511) 3260818Email: rgsmgustihasanaman@yahoo.com Tanggal Lahir : …………………… ……………………………

Perhatian :
* Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap.
* Isilah kolom sesuai keterangan yang telah disediakan.

INTERVENSI DAN PENGKAJIAN ULANG NYERI

Instalasi/Unit/Ruangan: .................................................
ASESMEN NYERI INTERVENSI NON FARMAKOLOGI PENGKAJIAN ULANG

1. Dingin  15 menit setelah intervensi obat

2. Panas injeksi
3. Posisi  1 jam setelah intervensi obat
4. Pijat oral/lainnya
5. Musik  1x/shift, jika skor nyeri 1-3
*Untuk pasien anak <6 tahun menggunakan skala 6. TENS  Setiap 3 jam, jika skor nyeri 4-6
FLACC 7. Relaksasi dan Pernapasan  Setiap 1 jam, jika skor nyeri 7-10
 Dihentikan, jika skor nyeri 0
Ket 0 : Tidak Nyeri 4-5 : Nyeri Sedang
1-3 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri berat
Intervensi Farmakologi Intervensi Perawat/Perawat Gigi Waktu
Tgl/ Skor
TD Nadi Napas Suhu Dosis & Non Kaji
Jam Nyeri Nama Obat Rute Nama Paraf
Frekuensi Farmakologi Ulang

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

RSGM/Ed-Rev/07/2017 RM.RI- 01 Hal 1 - 1