0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
42 tayangan1 halaman
Formulir permohonan surat rekomendasi izin praktek dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia Cabang Banjarmasin oleh drg. Virgi Agustia Putri untuk melakukan pelayanan kesehatan di Klinik Kimia Farma Banjarmasin serta menyatakan tidak sedang mendapat sanksi profesi atau hukum.
Formulir permohonan surat rekomendasi izin praktek dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia Cabang Banjarmasin oleh drg. Virgi Agustia Putri untuk melakukan pelayanan kesehatan di Klinik Kimia Farma Banjarmasin serta menyatakan tidak sedang mendapat sanksi profesi atau hukum.
Formulir permohonan surat rekomendasi izin praktek dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia Cabang Banjarmasin oleh drg. Virgi Agustia Putri untuk melakukan pelayanan kesehatan di Klinik Kimia Farma Banjarmasin serta menyatakan tidak sedang mendapat sanksi profesi atau hukum.
CABANG BANJARMASIN Sekretariat : Fakultas Kedokteran Gigi ULM Jl. Veteran No. 128 B Banjarmasin Telp. (0511) 4281348 Email: pdgicab.banjarmasin@gmail.com
FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK
Kepada Yth. Sejawat Ketua Pengurus PDGI Cabang Banjarmasin
Dengan ini, saya
Nama : Virgi Agustia Putri Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 24 Agustus 1993 Alumni : Universitas Lambung Mangkurat Tahun Lulus : 2018 Anggota PDGI Cabang : Banjarmasin NA PDGI : 2101036078 STR No : 6322100119212191 Masa berlaku STR : 24-08-2024 No. KTP/NIK : 6371046408930006 Alamat Rumah : Jl. H. Hasan Basri No.107 RT.16 Banjarmasin
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, karena
saya akan melakukan pelayanan kesehatan di : 1. Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Kimia Farma Alamat : Jl pramuka no 10 rt 32 rw 02 kel pemurus luar kec Banjarmasin Timur 2. Nama Fasilitas Kesehatan : ......................................................................... Alamat : ......................................................................... 3. Nama Fasilitas Kesehatan : ......................................................................... Alamat : ......................................................................... Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.