MONITORING NYERI

.
Materi
 Asesmen Nyeri
 Re-Asesmen Nyeri
 Monitoring Nyeri
 Dokumentasi CPPT Pasien Nyeri
 Penerapan di RSUD H ANDI SULTHAN DAENG
RADJA BULUKUMBA
PENGERTIAN

 Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan

kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman
sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan
jaringan. (International Association for the Study of Pain).
Middle Range Theory
Marion Good

Konsep teori Marion Good,

Pain: A Balance Between Analgesia and Side Effects
• Tujuan akhir dari teori ini adalah penurunan
nyeri yang adekuat

• Penurunan nyeri yang dimaksud adalah apabila

terjadi keseimbangan antara penggunaan
analgesia dengan efek samping yang ditimbulkan.

• Hasil yang diharapkan adalah nyeri dapat

dikontrol/ditoleransi oleh pasien dengan efek
samping analgetik yang minimal.
TEMUAN Survei Akreditasi ttg NYERI
Tool asesmen nyeri tidak Asesmen ulang nyeri tidak
sesuai kondisi dan populasi ditemukan dalam 10 RM yg
pasien direview

7 RM yang diobservasi Asesmen nyeri tidak

tidak ditemukan asesmen terdokumentasi dalam 6
nyeri terdokumentasi asesmen dokter

Manajemen nyeri sesuai

kebijakan RS tidak Manajemen nyeri tidak
ditemukan dalam 10 RM yg sesuai dg panduan
direview

Assessment and Documentation for PAIN

Skreening
Nyeri

 Tempat : Rawat Inap, Rawat jalan, IGD

 Tools
 Petugas : Dokter dan perawat

Assessment for PAIN

Assesmen nyeri
komprehensif

• Umur
• Intensitas dan Kualitas

TOOLS
• Karakteristik
• Frekuensi
• Lokasi
• Durasi

Assessment for PAIN

PAIN ASSESSMENT/ PENGKAJIAN NYERI

Onset Kapan mulai dirasakan? Berapa lama berlangsung? Sesering apa

terjadi?

Provoc ation Apa yang mencetuskan? Apa yang meringankan? Apa

yang memperburuk?

Quality of Pain: Bagaimana rasa nyeri yang dirasakan?,menggunakan

kata “tajam, tumpul, tertusuk, terbakar”

R egion Dimanakah lokasinya?,Apakah nyeri menetap di satu lokasi

atau menjalar ke tempat lain?

S everity Bagaimana intensitas nyeri (skala numerik atau visual untuk

menilai derajat nyeri)
PAIN ASSESSMENT/ PENGKAJIAN NYERI
T reatment Obat-obat dan terapi apa yang sedang digunakan?
Seberapa efektif? Apakah memiliki efek samping akibat obat-obatan dan
terapi tersebut?

Understanding Apa yang anda percayai tentang penyebab nyeri

ini? - Aktivitas : apakah mengganggu aktivitas?
- Tidur : apakah mengganggu tidur?
- Mood : apakah membuat tidak senang atau depresi?

Value - Apa pencapaian anda tentang nyeri.

Intensitas nyeri yangg dapat diterima dari gejala ini (pada skala 0-10
dengan 0 untuk tidak nyeri dan 10 untuk sangat nyeri)
(BC Guidelines.ca, 2011)
 DAFTAR KATA SKALA VERBAL
Lingkari nomor pada setiap kolom yang mendeskripsikan nyeri anda
INTENSITAS REAKSI SENSASI
1. Menyiksa 1. Sangat menderita 1. Ditusuk
2. Tidak dapat ditoleransi 2. Tidak dapat ditoleransi 2. Ditikam
3. Sangat hebat 3. Tidak dapat ditahan 3. Ditembak
4. Amat sangat kuat 4. Sangat mengerikan 4. Terbakar
5. Berat 5. Sengsara 5. Digilas
6. Sangat kuat 6. Tertekan 6. Berdenyut
7. Hebat 7. Tidak menyenangkan 7. Kram
8. Kuat 8. Mengganggu 8. Sakit
9. Tidak nyaman 9. Tidak nyaman 9. Tersengat
10. Sedang 10. Dapat ditoleransi 10. Diperas
11. Ringan 11. Dapat ditahan 11. Kebas
12. Lemah 12. Tidak nyeri 12. Gatal
13. Sangat lemah 13. Geli
14. Hanya dirasakan 14. Tidak nyeri
15. Sangat lemah
16. Tidak nyeri
Verbal scale word lists- its of descriptive terms which the patient can choose to characterize his/her pain. This is similar to the concept of the McGill
Pain Questionaire (from University of Virginia Health Sciences Center, Department of Anesthesiology. Pain Management Center; patient Assessment
inventory and narrative)
Untuk mengukur intensitas atau keparahan
nyeri Gunakan skor nyeri

Use Pain Scores

DOKUMENTASI asuhan Pasien NYERI
menjadi bagian dari dokumentasi secara
keseluruhan
Pengkajian: Data Objektif dan Subyektif

Didokumentasikan dan dikomunikasikan dengan

tenaga kesehatan lainnya

Acuan dalam membuat rencana asuhan keperawatan

(RENPRA) ataupun untuk menentukan
tindakan/intervensi lainnya untuk meminimalisir
nyeri
Intervensi yang telah diberikan akan dievaluasi sesuai dengan
kebutuhan pasien

Data ini juga nantinya akan berguna untuk memonitoring tindakan

yang telah dilakukan. Monitoring dan evaluasi pasien bertujuan
untuk menilai kefektifan intervensi dan meminimalisir efek terapi

Setelah evaluasi maka akan dilakukan reassessment. Tahap ini

dikondisikan dengan intervensi yang telah diberikan (termasuk
monitoring efek sampig obat), kondisi medis pasien, dan laporan
pasien itu sendiri terkait nyerinya
 BAGAIMANA KITA MONITORING NYERI DI RS???
 Form
 ASESMEN PASIEN -form

IGD Rawat Jalan

Pulang/ Pulang/
Rujuk Rujuk
Asesmen Awal Asesmen Awal 1. D/ baru
(AP 1.3) AP 1.5 EP 1,2 (AP 1.2) AP 1.5 EP 1,2 2. D/Lama >30 AP
hari, kronis 3
Asesmen Lanjutan Asesmen Lanjutan >3 bln
(SKP 6) (SKP 6)

Asesmen Ulang Asesmen Ulang

CPPT (AP 2,2.1) CPPT (AP 2,2.1)

Rawat Inap
Pulang/
Rujuk
Asesmen Awal Asesmen Lanjutan Asesmen Ulang
(AP 1.1) AP 1.5 EP 1.2 (SKP 6) CPPT (AP 2,2.1)
Lumenta, 2019
 Re-Asesmen &
Monitoring Nyeri
Standar AP.1.5

SEMUA PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN DISKRINING TERHADAP NYERI DAN JIKA ADA NYERI
DILAKUKAN ASESMEN.

Elemen Penilaian AP.1.5

1. Rumah sakit menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1).
(R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih mendalam,
sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya (lihat juga PAP 6 EP 1). (D,W)
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak
lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. (D,W)
Standar AP.2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval
waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana
kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
Elemen Penilaian AP.2

1. Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP),
perawat dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
 Teori Marion Good: Pengkajian rutin terhadap nyeri dan efek samping pengobatan yang
dirasakan tiap 2 jam sampai dapat dikontrol, dan selanjutnya tiap 4 jam

 Untuk intervensi farmakologis, dibutuhkan kolaborasi yang baik antara dokter dan perawat
karena opioid mempunyai efek samping yang besar seperti mual, muntah, depresi pernapasan
sampai pada hipotensi dan bradikardi, sehingga perlu pemantauan yang baik (Ramsay, 2010)

 Intervensi yang telah diberikan akan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan pasien. Pada pasien
post operasi, nyeri akan dievaluasi secara reguler untuk mengidentifikasi intensitas nyeri
terhadap intervensi yang telah diberikan dan untuk melihat efek samping yang terjadi (RNAO,
2013)

 Reasesmen dikondisikan dengan intervensi yang telah diberikan, kondisi medis pasien dan
laporan pasien terkait nyeri yang dirasakan (Grantham, D et al, 2012)
MONITORING NYERI
Tujuan: untuk menilai keefektifan intervensi dan meminimalisir efek
terapi
Asesmen ulang nyeri dilakukan pada:
1. Semua pasien dirawat inap dilakukan reasesmen terhadap 4 jam
2. 15-30 menit setelah dilakukan tindakan keperawatan distraksi/relaksasi
3. 1 jam setelah pasien mendapatkan terapi analgetik baik oral/lainnya,
15 menit setelah intervensi obat injeksi
4. 5 menit setelah pemberian nitrat dan obat intra vena pada pasien nyeri
jantung/cardiac
5. 5 menit setelah pasien mendapatkan terapi injeksi opioid
Contoh Kasus & Dokumentasi CPPT
Tn.MR masuk ruang perawatan intensive (ICU) RS. Unhas setelah
menjalani operasi laparatomi eksplorasi + reseksi anastomosis ileoileal.
Sebelumnya pasien masuk UGD RS. Unhas dengan keluhan nyeri hebat
daerah abdomen, perut tampak distensi. Pasien memiliki riwayat
operasi hernia di rumah sakit lain sekitar 2 (dua) tahun yang lalu.
Keluhan diawali dengan nyeri ringan sampai sedang pada area
abdomen dan tidak bisa BAB. Rasa nyeri dirasakan menjalar pada
seluruh area abdomen. Berdasarkan hasil pemeriksaan CT-Scan
abdomen diperoleh kesan ileus obstruksi, sehingga dokter
penanggungjawab pasien (DPJP) memutuskan melakukan tindakan
operasi segera (cyto) yaitu laparatomi eksplorasi.
 Subjektif: Klien mengatakan tidak bisa tidur semalam, klien mengeluh nyeri di permukaan abdomen, dengan skala 5 (nyeri sedang), sensasi tumpul, hilang timbul, terutama
dirasakan saat batuk dan bergerak.

Objektif: Keadaan umum baik, masih lemah, ekspresi wajah meringis, terlihat kaku dan tidak mau menggerakkan badannya.

B1 Airway paten, napas spontan dengan bantuan O2 via NRM 10 lpm, RR=22x/menit, SpO2=98-100%

B2 Hemodinamik fluktuatif, TD 146/78 mmHg, HR=122x/menit, nadi reguler, kuat angkat, akral hangat, CRT< 3detik

B3 GCS 15 (E4M6V5), kesadaran composmentis, pupil isokor 2/2 mm, refleks cahaya +/+, refleks kornea +/+

B4 Terpasang kateter urine, produksi urine dalam 10 jam 430cc dengan laju urine 30-50cc/jam warna kuning jernih

B5 Terpasang NGT dekompressi, sementara dialirkan, residu lambung + 100cc warna kehijauan

B6 Terpasang IV line di tangan kanan dengan Dex5% 500cc/hari jalan 21cc/jam/IP, IV line di tangan kiri dengan RL 500cc/hari jalan 21cc/jam/IP, Epidural line
dengan Bupivacaine 0,125% + Fentanyl 2mcg/cc jalan 4cc/jam/SP. Stoma (-), udem (-), dekubitus (-)

Dx. Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: insisi luka post operasi
Outcome yang ingin dicapai: status ketidaknyamanan fisik pada rentang 4,5: mildly, none
 HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT Nama Jelas
Tgl Jam Profesi/Bagian & TTD
(Date) (Time) (Profession) S (Subjective), O (Objective), A (Assessment) P (Planning), I (Implementation) (Full Name
& Signature)

02 April 13.30 Ns.A Laporan Shift Pagi

2019 WITA (PPJA)
S : P : Lanjutkan intervensi keperawatan: 
 Klien mengatakan masih merasakan nyeri: nyeri dirasakan
Shift Sore & Malam:
setiap saat pada area insisi post op. di perut, kualitas
tajam 1. Monitoring tanda-tanda vital/shift
seperti teriris dengan skala 6/10, nyeri sedang. 2. Kaji tanda ketidaknyamanan
nonverbal: ekspresi wajah, sikap
 Klien mengatakan belum bisa mengontrol nyerinya, mual distraksi, kemampuan mengontrol
nyeri
(+), 3. Identifikasi faktor lingkungan yang
muntah (-), mengantuk (+) mempengaruhi ketidaknyamanan
klien: suhu, pencahayaan, kebisingan
O : 4. Kaji intensitas nyeri dan efek samping
 Ekspresi wajah klien tampak meringis analgetik tiap 4 jam
 Klien tampak fokus pada nyeri yang dirasakan 5. Ajarkan terapi non-farmakologis:
tehnik
 Tanda-tanda vital: relaksasi, kaji nyeri 15-30 menit
TD: 110/70 mmHg setelah
HR: 96x/menit intervensi
RR: 22x/menit 6. Kolaborasi pemberian analgetik, kaji
Suhu : 36,7oC (afebris) nyeri 1 jam setelah pemberian
analgetik
A : Masalah keperawatan belum teratasi:
Status ketidaknyamanan fisik pada rentang 1:
severely
 
  Ns. A
 HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT Nama Jelas
Tgl Jam Profesi/Bagian & TTD
(Date) (Time) (Profession) S (Subjective), O (Objective), A (Assessment) P (Planning), I (Implementation) (Full Name
& Signature)

02 April 20.30 Ns.B Laporan Shift Sore

2019 WITA (PPJA)
S : P : Lanjutkan intervensi keperawatan: 
 Klien mengatakan masih merasakan nyeri: nyeri dirasakan
Shift Malam:
setiap
saat pada area insisi post op. di perut, kualitas tajam 1. Monitoring tanda-tanda vital/shift
seperti 2. Kaji tanda ketidaknyamanan
teriris dengan skala 6/10, nyeri sedang nonverbal: ekspresi wajah, sikap
 Klien mengatakan belum bisa mengontrol nyerinya, mual distraksi, kemampuan mengontrol
nyeri
(+), 3. Kaji intensitas nyeri dan efek samping
muntah (-), mengantuk (+) analgetik tiap 4 jam
O : 4. Evaluasi keefektifan tehnik
 Ekspresi wajah klien tampak meringis relaksasi, kaji nyeri 15-30 menit
 Klien tampak fokus pada nyeri yang dirasakan setelah
 Tanda-tanda vital: intervensi
6. Kolaborasi pemberian analgetik, kaji
TD: 100/60 mmHg nyeri 1 jam setelah pemberian
HR: 90x/menit analgetik
RR: 20x/menit
Suhu : 36,6oC (afebris)

A : Masalah keperawatan belum teratasi:

Status ketidaknyamanan fisik pada rentang 1:
severely
  Ns. B
 
NOTE:
 HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT Nama Jelas
Tgl Jam Profesi/Bagian & TTD
(Date) (Time) (Profession) S (Subjective), O (Objective), A (Assessment) P (Planning), I (Implementation) (Full Name
& Signature)

03 April 07.00 Ns.C Laporan Shift Malam

2019 WITA (PPJA)
S : P : Lanjutkan intervensi keperawatan: 
 Klien mengatakan masih merasakan nyeri: nyeri dirasakan
Shift Pagi:
setiap
saat pada area insisi post op. di perut, kualitas tajam 1. Monitoring tanda-tanda vital/shift
seperti 2. Kaji tanda ketidaknyamanan
teriris dengan skala 4/10, nyeri ringan. nonverbal: ekspresi wajah, sikap
  Klien mengatakan belum bisa mengontrol nyerinya, mual distraksi, kemampuan mengontrol
nyeri
(+), 3. Identifikasi faktor lingkungan yang
muntah (-), mengantuk (-) mempengaruhi ketidaknyamanan
O : klien: suhu, pencahayaan, kebisingan
 Ekspresi wajah klien tidak meringis 4. Kaji intensitas nyeri dan efek samping
 Klien tampak mulai aktif bergerak analgetik tiap 4 jam
 Tanda-tanda vital: 5. Evaluasi keefektifan tehnik
relaksasi, kaji nyeri 15-30 menit
TD: 100/70 mmHg setelah
HR: 86x/menit intervensi
RR: 20x/menit 6. Ajarkan terapi non-farmakologis:
Suhu : 36,6oC (afebris) terapi
musik
7. Kolaborasi dengan dokter anestesi:
A : Masalah keperawatan belum teratasi:
penurunan dosis analgetik via
Status ketidaknyamanan fisik pada rentang 3: epidural line, kaji nyeri 1 jam setelah
moderately pemberian analgetik Ns. C
 
 
NOTE: DPJP
 en Ulang
Asesm PT
CP

(Std
PP 2
EP 5 .1
)

42
Asesmen Nyeri lanjutan
PAP 4 Edukasi Nyeri

1.Pilihan dan Cara mengatasi

nyeri(D,W)
2.kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan / prosedur

Pelayanan dan Asuhan Pasien

TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM DENGAN LANGKAH BERIKUT :

1) Ciptakan lingkungan yang tenang.

2) Usahakan tetap rileks dan tenang.
3) Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan udara melalui
hitungan 1,2,3
4) Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan
ekstremitas atas dan bawah rileks.
5) Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
6) Menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara
perlahan-lahan.
7) Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks.
8) Usahakan agar tetap konsentrasi/mata sambal terpejam.
9) Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah nyeri
10) Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang
11) Ulangi sampai 15 kali dengan selingan istrahat setiap 5 kali
12) Bila nyeri menjadi hebat klien dapat bernafas secara dangkal dan cepat.
TEKNIK DISTRAKSI ANTARA LAIN :
 Guide Imagery/Imajinasi terbimbing
Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang
menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan
ruangan yang tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila
klien mengalami kegelisahan, tindakan harus dihentikan.
Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan
tidak sedang gelisah.
 Membaca buku,koran, majalah dan lainnya sesuai keinginan.
 Menonton TV
 Active listening, mendengarkan music
 TERAPI FISIK
 Stimulasi kulit (cutaneus)
a) Kompres hangat.
b) Kompres dingin
Yang digunakan adalah kantong berisi es batu (coldpack), bisa juga berupa
handuk yang dicelupkan ke dalam air dingin
 Massase
 Relakasi gsenggaman jari
a) Peganglah jari dimulai dari ibu jari selamdan teraturerfikirlah untuk mendapat
kesembuhan.
b) Menghembuskan nafas secara perlahan sambal melepaskan a 2-3 menit, bisa
menggunakan tangan mana saja.
c) Menarik nafas dengan lembut.
d) Menghembuskan nafas secara perlahan p
e) Menarik nafas, hiruplah Bersama perasaan tenang, damai, dan berasaan yang
menganggu dan bayangkan perasaan/emosi yang menganggu tersebut keluar dari
pikiran
f) Motivasi pasien untuk mempraktekkan Kembali tehnik relaksasi genggaman jari.
 Akupuntur; :

 stimulasi electric (TENS)

KESIMPULAN

 Regulasi & dokumen tentang skrining (asesmen awal) terhadap nyeri

 Regulasi & dokumen tentang asesmen ulang dan monitoring terhadap nyeri
 Regulasi & dokumen tentang pendokumentasian hasil asesmen ulang dan
monitoring
TERIMA KASIH