Judul Dokumen: Revisi : 00

Fomulir Sistem Manajemen K3

PT. XXXXX
Document no.: Halaman:
K3/FORM-22 1 of 1

INSPECTION CHECKLIST FOR WASTE MANAGEMENT

DAFTAR PEMERIKSAAN UNTUK PENGATURAN PENGELOLAAN LIMBAH

Date of Inspection Location

XX-XX-2020 XXXXXXXXXXX
TanggalPemeriksaan : Lokasi :

Condition of Rubbish Bin

Rubbish Bin availability / Ketersediaan tempat sampah
Keadaan Rubbish Bin
Location Contaminated rags
General/organic waste Metal scrap Inorganic Waste Hazardous Waste
S/N Lokasi Limbah terkontaminasi Space
Limbah umum / organik Limbah logam Limbah Anorganik Limbah B3 Full
available
Good Rejected Good Rejected Good Rejected Good Rejected Good Rejected Penuh
Cukup
Baik Ditolak Baik Ditolak Baik Ditolak Baik Ditolak Baik Ditolak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beri tanda√untuk Baik, Ditolak dan Tidak Berlaku)
*Note / Catatan: Good(Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Berlaku)

RECOMMENDATION / REKOMENDASI

Inspected by Acknowledged by (QHSE Coordinator)

Diperiksa oleh Diketahui oleh (QHSE Coordinator)
Name Name
Nama :
XXXXXXX Nama :
XXXXXXX
Position Position
Jabatan :
XXXXXXX Jabatan :
XXXXXXX
Sign Sign
TandaTangan : TandaTangan :