ANALISA KESELAMATAN KERJA

JOB SAFETY ANALYSIS

Facility / Site/Fasilitas/Site: Location Site/Lokasi Site: Permit No/No Permit: Permit Type/Jenis Permit: Date/Tanggal:

Task Description / Uraian Pekerjaan Tool & Equipment / Perkakas & Peralatan Kerja: POB / Jumlah Pekerja:
 Palu
Survey dan Pemasangan Patok  Gergaji
- Alat Survey

 Paku
REQUIRED REFERENCES/REFERENSI YANG DIBUTUHKAN JSA REVIEW/ TINJAUAN JSA

Have the relevant Procedures, Standards, Guidelines, or Safe Work Pending confirmation by the Task Leader of site conditions, I agree that the attached JSA identifies the significant Task Steps, Hazards, and Controls.Sesuai
Practices been reviewed? dengan konfirmasi Task Leader kondisi site, Saya setuju bahwa JSA terlampir mengidentifikasi langkah kerja, bahaya dan pengendaliannya.
Yes N/A
Apakah porsedur, standarad, petunjuk atau praktek kerja selamat
sudah di terima? JSA REVIEWER (Supervisor or Designate):JSA Direview oleh:

Attach or List Procedures/Lampirkan daftar procedure: Name / Signature/Nama/Tanda Tangan: Company/Perusahaan:

RISK ASSESSMENT/KAJIAN RESIKO

Must existing Procedures or Work Practices be modified to perform WORK SITE VERIFICATION/VERIFIKASI SITE
this work? (MOC required)/ Haruskah prosedur sebelumnya Yes No
The Work Team has assessed the worksite conditions and confirms/Team kerja telah mengkaji kondisi lokasi kerja dan konfirm:
dimodifkasi untuk melakukan pekerjaan ini?
 The JSA addresses the applicable hazards and necessary controls/JSA sudah lengkap dan benar, hal penting diterapkan untuk mengendalikan bahaya .
After mitigation, are there any hazards that continue to present a  The Team has the appropriate resources (people and equipment) to do the job safely/Team punya sumber daya yang sesuai (manpower dan equipment)
potentially significant risk? (Scenario-Based Risk Assessment untuk melakukan pekerjaan dengan selamat
Yes No
required)Setelah bahaya dihilangkan, apakah ada bahaya lain atau  Others that could be affected by the work have been informed/Hal lain yang punya dampak telah diinformasikan.
resiko signifikan lanjutan?  Energy isolation (if applicable) has been VERIFIED and DEMOSTRATED/Isolasi energy telah di verifikasi dan didemostrasikan
TASK LEADER:
IF YES TO EITHER QUESTION ABOVE, ATTACH THE
MOC OR RISK ASSESSMENT BEFORE PROCEEDING/JIKA YA TERHADAP PERTANYAAN
DIATAS, LAMPIRKAN MOC ATAU RISK ASSESMENT SEBELUM DILANJUTKAN Name / Signature/Nama/Tanda Tangan: Company/Perusahaan:

PPE REQUIRED DURING THIS TASK/APD YANG DIBUTUHKAN COMPLETE THE SECTION BELOW IF THIS JSA IS NOT PART OF A PERMIT PACK/LENGKAPI BAGIAN BERIKUT JIKA JSA BUKAN
(Summarize PPE fron the THA and/or Hazard Management Form) BAGIAN DARI PERMIT
(Sign on to the Permit Declaration if this JSA is associated with a Permit Pack)/Tanda tangani pada permit jika JSA merupakan
HARD HAT/HELM SAFETY GLASSES/KACA MATA SAFETY
bagian dari permit
SAFETY SHOES / BOOTS/SAFETY FACE SHIELD/PELINDUNG WAJAH Work Team Declaration/Deklarasi Team work:
SHOES BOOT GOGGLES/PELINDUNG MATA I acknowledge that I have reviewed the attached JSA, I understand my roles/ and responsibilities, and I will comply with the
instructions for this task. Saya mengetahui bahwa saya telah mereview JSA, saya menengerti tugas dan tanggung jawab saya
HEARING PROTECTION/PELINDUNG GLOVES/SARUNG TANGAN:
dan akan mengikuti instruksi sesuai dengan task ini.
TELINGA: COTTON/COTTON
SINGLE/TUNGGAL LEATHER/KULIT
Name (print)/Name: Name (print)/Name:
DOUBLE/DOUBLE IMPACT PROTECTION
OTHER (specify)LAIN-LAIN:
RESPIRATOR TYPE/JENIS APD
CHEMICAL (specify)/KIMIA:
PERNAFASAN (specify):
SCBA CHEMICAL SUIT/BAJU TAHAN KIMIA
DUST MASK/MASKER DEBU APRON/PELINDUNG BADAN

FALL PROTECTION/PELINDUNG JATUH FOUL WEATHER GEAR (specify):

FALL RESTRAINT

LIFE VEST/BAJU PELAMPUNG FLAME RESISTANT CLOTHING/BAJU TAHAN

WORK VEST/BAJU KERJA API

OTHER PPE (specify)/APD Lain:

Note: If the scope of work or the conditions change significantly, STOP THE JOB. Revise the JSA to address the hazards before proceeding.Jika pekerjaan atau kondisi berubah signifikan, STOP PEKERJAAN TSB.
Revisi JSA untuk mengendalikan bahaya sebelum dilanjutkan.

Task Description/Uraian pekerjaan:
Survey dan Pemasangan Patok
Complete Task Steps / Potential Hazards / Hazard Controls PRIOR to the JSA Reviewer. Complete Assigned Person AT THE WORK SITE (after JSA Reviewer has signed)/
No. TASK STEPS / Langkah
Kerja
1. Persiapan & pengecekan
peralatan
2. Memindahkan alat dan
material ke tempat kerja
JOB SAFETY ANALYSIS / ANALISA KESELAMATAN KERJA
TASK HAZARD ASSESSMENT FORM / BLANGKO KAJIAN BAHAYA
Page 1 of 3
POTENTIAL HAZARDS / HAZARDS CONTROLS / KENDALI BAHAYA ASSIGNED
POTENSI BAHAYA (How can harm be prevented?) /Bagaimana bahaya dapat PERSON / Tanda
(What could go wrong?) / Apa yang dikendalikan Tangan
dapat jadi masalah Name / Nama Complete
- Terpeleset - Lakukan Daily Tool Box Meeting dengan semua pekerja (per
- Tertimpa alat peralatan group kerja)
- Terjepit peralatan - Pastikan Peralatan dilakukan Inspeksi sesuai dengan Chek-list
- Keseleo - Perhatikan jalan yang akan dilalui, pastikan bebasdari apapun
yang menimbulkan risiko
- Tidak mengangkat beban yang berat sendirian
- Pastikan tubuh dan bagian tubuh dalam posisi yanga man
- Patuhi prosedur dan Batas pengangkatan manual (prinsip
manual handling)
- Minta Bantuan teman untuk mengangkat material yang
beratnya lebih dari 25 Kgs.
- Gunakan Sarung Tangan / Gloves.
- Tertimpa peralatan - Mintalah bantuan kepada rekan kerja saat melakukan
- Terjepit pengangkatan material dan peralatan jika dibutuhkan
- Tersandung - Komunikasi harus jelas di dalam team kerja dalam
melakukan aktivitas manual handling
- Pada saat penurunan peralatan pastikan personil yang
dibawah tidak pada posisi tepat di arah jatuhnya benda
- Pastikan supervisor atau foreman selalu di lokasi kerja dan
mengawasi aktivitas para pekerja
- Kenali titik jepit dan hindari penempatan anggota badan di
area titik jepit (pinch point)
- Pastikan setiap pekerja selalu focus pada pekerjaan dan tidak
bercanda
- Pastikan akses menuju lokasi pemindahan material dan
peralatan aman dan tidak ada halangan.
3. Pemotongan dan pembelahan - Tangan terpotong
bamboo menggunakan parang - Tangan Tersayat
- Tergores
- Terjepit
4. Pemasangan pagar - Tersayat benda tajam.
- Terpukul Benda Keras
- Tertusuk paku
5. Kondisi Tanggap Darurat / - Darurat Medis
Emergency - Penyakit Kerja
6. House Keeping - Area Kerja Kotor
- Peralatan Kerja Tertinggal
- Material berantakan
- Pastikan parangyangdigunakan dalam kondisi layak pakai
- Ayunkan parang menjauhi anggota badan
- Gunakan PPE dengan benar sesuai dengan jenis pekerjaan
- Selalu konsentrasi saat bekerja
- Atur jarak saat menggunakan parangdengan pekerjalainnya
- Selalu berkoordinasi dengan pekerja lainnya
- Hindari penempatan anggota badan padatitik jepit
- Atur jarak aman dengan pekerja yang lain saat melakukan
pemasangan patok
- Koordinasi yang jelas untuk scope pekerjaan dan
penempatan pekerja
- Selalu focus pada pekerjaan dan jangan bercanda
- Gunakan Perkakas Kerja yang layak dan standard
- Tidak terburu-buru dalam melakukan pekerjaan
- Menggunakan Golve / Sarung Tangan
- First Aid Responder (FAR) dan First Aid Kit (FAK) harus berada
dilokasi kerja
- Sosialisasi Flow-Chart Response dan Notifikasi
- Emergency Contak Number dan alat komunikasi selalu
tersedia di lokasi kerja
- Lakukan Housekeeping di lokasi kerja selama aktifitas
dilakukan
- Kumpulkan Peralatan Kerja
- Kumpulkan dan rapikan sisa material.