JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment
Document No. Rev No. Contract No : Page
Page Of

Catatan:
Setiap ada perubahan pekerja, kondisi
area kerja, metode kerja, peralatan
No. Registrasi JSA : kerja, dan / atau material, JSA harus
diperbarui. Registrasi terhadap
perubahan JSA harus dilakukan
sekurang-kurangnya setiap minggu
Perusahaan : REKAYASA xzDisiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
INDUSTRI
Proyek : JTB Supervisor / Work Superintendent Koor. HSE / Koor. CM / SM
Leader Konstruksi Safety
Nama Person In : NAMA
Charge
Posisi / Jabatan :
Tanggal Penerbitan : TANDA TANGAN
Pertama
Aktivitas Pekerjaan : Lifting

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles/Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

1|Page
 Consequence / Recommendation
Sequence of Basic Hazard/Aspect Risk/Impact Risk
severity action Result Risk*)
NO JobSteps Bahaya/Aspek Resiko/Dampak Assessment*
Akibat Tindakan
Tahapan pekerjaan
PR SV RR Pengendalian PR SV RR
1. Persiapan material  Material JAMBARAN
 Terjepit, tergores. TIUNG BIRU 3
Terluka pada 2 M  Komunikasikan 3 1 L
dan peralatan kerja.  Alat kerja UNITIZATION
 Tersandung GAS PROJECT
bagian tubuh dengan rekan kerja
semua kegiatan
yang dilakukan
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM
 Pakai sarung
Health Safety Security Environment tangan yang
Document No. Rev No. Contract No : proper Page
 Gunakan APD Page Of
yang sesuai.

2 Loading &  Tangan terjepit  Cidera badan

Unloading  Pastikan cara
Material (Tower pengikatan
Crane) webbing sling
pada Material dan
Equipment tsb
2.1. Memasang /  Sisi Sempit yang benar sesuai
Melepas Lifting di lifting
gear plan/gambar.
 Hindari pinch
point/titik jepit.
 Ower Crane tidak
melakukan boom
up saat setting
webbing.
 Pengikatan
dilakukan oleh
rigger yang
bersertifikat dan
masih valid,hanya
rigger yang
memberi aba-aba
pada operator
(sertifikat rigger
terlampir).
 Lakukan
koordinasi dengan
baik antara
operator dan signal
 Sling Putus man.
2|Page  Material Jatuh  Gunakan radio
 Tertabrak/ untuk komunikasi
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment
Document No. Rev No. Contract No : Page
Page Of

Severity / Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Probability (PR) Tingkat Risiko TindakanPengendalian
x consequence =
Kemungkinan
Keparahan Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
3
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa contro *): Dengan control

3|Page
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment
Document No. Rev No. Contract No : Page
Page Of

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

Sistem Perlindungan Pemeriksaan & Pemeliharaan Kemampuan Personel

Nilai Frek. Pekerjaan Past Accident ( SP ) ( PP ) ( KP )
Resiko ( FP ) ( PA )
Sarana
Prosedur Fungsi Inspeksi Tindak lanjut Job. K3L
Proteksi

Sesekali terjadi> 1 Sesekali terjadi> 1 Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
th (Jarang) th (Jarang) standard
Sesekali dalam 1 bln
Sesekali dalam 1 bln Sesuai
2 - 1 th Tidak ada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
- 1 th (Tidakbiasa) standard
(Tidakbiasa)

Sesekali dalam 1 Sesekali dalam 1 Tidakada /

3 mgg - 1bln (Kadang- mgg - 1 bln Ada tidak Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
kadang) (Kadang-kadang) standard

Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr TdkSesuai Tidak

4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
- 1 mgg (Sering) - 1 mgg (Sering) standard berfungsi

Tidakada /
Sesekali dalam 1 hr Sesekali dalam 1 hr Tidak Tidak pernah
5 Tidak ada tidak Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) berfungsi / tidak ada
standard

4|Page
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment
Document No. Rev No. Contract No : Page
Page Of

Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut :
 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya
kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi tempat
kerja guna mencegah terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggungjawab melaksanakan / mengesekuasi pekerjaan yang
dimaksud.

Menentukan probability terjadinya kecelakaan pada tahapan pekerjaan adalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jika nilai yang didapat decimal maka dibulatkan keatas

5|Page
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment
Document No. Rev No. Contract No : Page
Page Of

Sistem Pembobotan pada severity:

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability  Major property damage,  Spill of hazardous material and oil excess
serious. fire,explosion, building collapse. of 100 barrels
Meninggaldunia, cacat permanent yang Kerusakan property yang parah, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
serius, kebakaran, runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
 Medicinal treatment cost for  Any incident that causes  Pollution or degradation, which has or
occupational disease ≥ Rp. 50 million temporary (exceed 48 hours) or may have irreversible detrimental effects
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatke permanent cessation of process. on the environment and/or community.
rja≥50 juta rupiah Kecelakaan yang Pencemaran yang
menyebabkanterhentinya proses dapatberakibatkerusakanpadalingkungan
secarasementara( lebihdari 24 danataukomunitas yang
jam) atausecarapermanen. bersifatpermanen /
 Any incident with costs ≥ tdkdapatkembalisepertisemula
$1,000,000 (USD).  Risk to human health or the environment
Segalakecelakaan yang which possible or actual evacuation of
mengakibatkan total local vicinity
biayakerugiansamadenganataule Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanli
bihdari 1 juta USD. ngkungan yang
memungkinkanatausecaranyatamemerluk
anevakuasipada area disekitarnya.

4 Major  Lost-time injury, partial disability with  Any incident with costs exceeding  Spills of hazardous material in excess of 5
potential for death $100,000 (USD) but less than barrels.
Cidera yang $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3)
mengakibatkankehilanganharikerja, Kejadiankecelakaan yang lebihdari 5 barrel
kecacatansecaraparsial yang mengakibatkan total  Pollution or degradation, which has
berpotensiterjadinyakematian. biayakerugianlebihdari 100 juta persistent (greater than 3 months), but

6|Page
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment
Document No. Rev No. Contract No : Page
Page Of

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment
USD dankurangdarisatujuta USD. reversible detrimental effects on the
 Medicinal treatment cost for occupational  Including major fires, explosions, environment and or community.
disease <Rp. 50 million unplanned interruptions and Pencemaranataudegradasi yang
Biayapengobatanuntukciderakurangdari failures. terusmenerus ( lebihdari 3 bulan)
50 juta rupiah Termasukkebakaran, peledakan namunefekkerusakanpadalingkungandanat
yang tidakterencanadankegagalan aukomunitasbersifat reversible
 Any incident resulting in 24 hours ( dapatpulihkembali)
cessation of process
Segalakejadian yang
mengakibatkanberhentinya proses
selama 24 jam
3 Moderate/  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property,  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
serious case. equipment, and vehicle damage ) Tumpahanminyakdanbahankimiakurangda
Kecelakaan yang where the total cost is expected to ri 5barel
memerlukanpengobatansecaramedisdank be between $10,000 and $100,000
ejadiankecelakaan yang (USD).
mengakibatkanharikerjadengankemampu Setiapkejadiankecelakaan
anterbatas. (termasukkebakaran, kerusakan
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. asset, peralatandankendaraan)
10 million yang total
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / kerugiandiperkirakanantara
luka≤ 10Juta Rupiah. $10.000 dan $100.000 (USD).
 Any incident resulting in 4 to 24
hours of lost production or output.
Setiapkejadiankecelakaan yang
mengakibatkanterhentinyaproduksi
4 hingga 24 jam

7|Page
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment
Document No. Rev No. Contract No : Page
Page Of

Nilai KRITERIA
Category
Severity Person Asset Environment

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire,
Cidera yang property, equipment / vehicle
bisadiatasidenganpertolonganpertama / damage ) where result loss is less
P3K than $10,000 (USD).
 Medicinal treatment cost for occupational Setiapkejadian
disease ≤ Rp. 1 million ( termasukkebakarankecil,
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerj perlalatan / kerusakankendaraan
a ≤ satujuta rupiah yang
mengakibatkankerugiankurangdari
$10, 000 (USD)
 Any incident causing up to 4 hours
of lost production or output.
Setiapkejadiankecelakaan yang
menyebabkanhingga 4 jam
tidakmenghasilkanprodukatau
 Oil or chemical Spill up to one barrel
Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasat
ubarel
 Minor loss or impact on land or water based
flora, fauna & habitat, but no negative
effect on the eco-system ( e.g Accidental
felling of a tree)
Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora
dan fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki
effect negative padaekosistem
( contohkecelakaan yang
merobohkansatupohon)

1 Negligible No injury No affecting work performance. no no environmental damage

Tidakadacidera, property damage, Kecelakaanlingkungan
Tidakberpengaruhpadakinerjatidakad
akerusakan asset,

8|Page