DATA PELAMAR

Applicant Data QUILGO G-FORM 2020

1 RISK MANAGEMENT PHOTO
Posisi yang dilamar (sesuai prioritas): 2
Positions applied (according to priorities)
3

□Psikotes, kapan 03 November 2023

Psychological Test, when
Proses terakhir di NSS
Latest process in NSS
□Wawancara, kapan
Interview, when

Nama lengkap Nama panggilan

Fadillah Hayati Ginting Fadillah
Tempat & tanggal lahir Tinggi badan Berat badan
Bangka Jaya 19 Desember 2000 155 cm 60 Kg

Alamat tinggal
Suka Sejahtera Desa Bangka Jaya Kecamatan Dewantara Kabupaten Aeh Utara
Jenis kelamin
Gender
Pria
Male
 Wanita
Female
Golongan Darah
Blood type

Kewarganegaraan Agama
Indonesia Islam

Alamat sesuai KTP Status perkawinan

Suka Sejahtera Desa Bangka Jaya Kecamatan Dewantara Kabupaten Aeh Utara Marital status
Menikah/Married
Belum menikah/Single Cerai/Divorce

Nomor telepon/telepon genggam Transportasi yang digunakan/Vehicles used

082273686973 Kendaraan umum/Public vehicles
No KTP  Kendaraan pribadi/Private vehicles
Kendaraan kantor/Company vehicles
1108025912000001. Jenis/merk/tahun
Type/brand/year
NPWP
Indonesian tax no.

No Kartu Keluarga Akun Instagram (wajib isi)

1108021311060488
fadila_ginting
Alamat email Akun Facebook (wajib isi)
gintingfadilah1@gmail.com fadhillaginting

PENDIDIKAN FORMAL
Formal Education
PERIODE KETERANGAN
Period Remarks
TINGKAT PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI TEMPAT JURUSAN
Education Name of institution Place Major DARI SAMPAI LULUS/TIDAK Nilai/IPK
From To Graduate/not Score/GPA

SMA SMA NEGERI 1 DEWANTARA IPA 2016 2019 LULUS 49.91

Senior High School DEWANTARA
DIPLOMA
Academy

S1 UNIVERSITAS LHOKSEUMAW HUKUM 2019 2023 LULUS 3.63

Bachelor MALIKUSSALEH E
S2 / Profesi
Master/ Magister

S3
Doctor

PENDIDIKAN INFORMAL
Informal Education
TAHUN/Year
BIDANG/JENIS PENYELENGGARA KOTA LAMA PELAKSANAAN SERTIFIKASI/TIDAK
Field/Type Organizer City Course Length DARI/From SAMPAI/ To Certified/Not

KEGIATAN ORGANISASI
Organization Activities
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN/Year
Organization Activities Position DARI/From SAMPAI/To
PENGETAHUAN BAHASA (Diisi dengan A/B/C/D)
Language Ability (Please fill in with A/B/C/D)
JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS A.Sangat Baik/Excellent
Language Listening Reading Speaking Writing

INGGRIS B B B B B.Baik/Good
C.Cukup/Moderate
D.Kurang/Poor

KETERAMPILAN BAIK CUKUP KURANG

Skill Good Moderate Poor

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri Anda sendiri)

Family Member (Including yourself)
PEKERJAAN TERAKHIR
PENDIDIKAN Last Job NO TLP
HUBUNGAN NAMA L/P TEMPAT & TANGGAL LAHIR
Relationship Name M/F Place & date of birth TERAKHIR Phone no.
Last Education JABATAN PERUSAHAAN
Position Company

Ayah M. TERKENA GINTING L MEDAN, 01 FEBRUARI 1965 SMA

Father

Ibu FATINAH BR SEMBIRING P MEDAN, 28 MARET 1968 SMP

Mother

1 NAZEMI HAYATI GINTING P TAMBON BAROH,28 AGUSTUS S1 GURU SMP NEGERI 1

1992 NISAM ANTARA

2 NURHAYATI GINTING P UT GEULINGGANG S1 ACCOUNTING PT SEULAWAH

INDAH BESTARI
Saudara 3
Sibling(s)

Diisi bila sudah menikah/Fill in if already married

Suami/Istri
Spouse

Anak 2
Child(ren)

KEADAAN DARURAT (Orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat)
Emergency (Person to be contacted in terms of emergency)
HUBUNGAN NAMA ALAMAT NOMOR TELEPON/HP
Relationship Name Address Phone Number
Ayah
MUHAMMAD TERKENA GINTING SUKA SEJAHTERA DESA BANGKA JAYA KEC 0822824374222
Father DEWANTARA KAB ACEH UTARA
Ibu
Mother
Suami/Istri
Spouse

Lainnya ……………
Other
 PENGALAMAN KERJA (Diisi dari pengalaman kerja terakhir)
Job Experiences (Fill in from the last experiences)
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN
Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy

GAJI
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB
Responsibilities

PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number

NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN

Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy

GAJI
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB
Responsibilities

PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number

NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN

Company name & address
JABATAN TERAKHIR PERIODE Dari : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Sampai : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Last position Period From dd / mm / yyyy To dd / mm / yyyy

GAJI
Salary
TUGAS & TANGGUNG JAWAB
Responsibilities

PRESTASI
Achievement
ALASAN PINDAH
Reason for leaving
REFERENSI
Reference
NAMA JABATAN NO. TELEPON
Name Position Phone number

STRUKTUR ORGANISASI (Gambarkan struktur organisasi posisi Anda di tempat kerja terakhir)
Organization Structure (Describe your position in the last company)

RIWAYAT KESEHATAN
Medical History

1. Apakah Anda pernah/sedang menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi/patah tulang? Kapan dan bagaimana? Jelaskan.
Have you suffered or are you currently suffering from chronic pain/heavy accident/surgery/bone fracture? When and how? Explain briefly.
 Tidak / No
Ya, jelaskan / Yes, Explain
2. Apakah anda menderita alergi? Do you have any allergies?
 Tidak / No
Ya, jelaskan / Yes, Explain
3. Apakah anda memiliki masalah dengan penglihatan? Do you have any problems with your eyesight?
 Normal Minus Plus Cylinder/Astigmatisme Eye
Mata kanan/Right eye Mata kanan/Right eye Mata kanan/Right eye
Mata kiri/Left eye Mata kiri/Left eye Mata kiri/Left eye
 LAIN-LAIN
Others
Sebutkan kekuatan/kelebihan diri Anda : Sebutkan kelemahan/kekurangan diri Anda :
Mention your strengths Mention your areas of improvement

1. 1.

2. 2.

3. 3.

JAWABAN
PERTANYAAN Answer
Question YA TIDAK PENJELASAN
Yes No Explanation
Apakah Anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di TIDAK
group/perusahaan ini? (Nusantara Sakti Group)
Sebutkan nama, jabatan, perusahaan/cabang dan apa hubungannya dengan
Anda.
Do you have friends/ family working in this group company? (Nusantara Sakti Group). If
yes, mention their name, position, company and the relationship
with you.

Pernahkah Anda berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan?

Have you ever dealed with the police because of criminal acts? TIDAK
Apakah Anda bersedia ditugaskan/ditempatkan di luar kota/luar pulau?
Are you willing to be assigned/placed outside Jakarta outside the island? YA
Apakah Anda bersedia bekerja di Hari Sabtu/Minggu/hari libur Nasional?
Are you willing to work on Saturday/Sunday/national holiday? YA
Apakah Anda punya rencana untuk menikah? Atau hamil (bagi wanita)?
Kapan? TIDAK
Do you have any plans to get married? Or have children (for women only)? When?

Apabila Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?

If you join this company, please state your possible join date. BERSEDIA KAPANPUN DIPANGGIL
Gaji yang diharapkan ?
Expected salary UMR
Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja di Nusantara NSS website Job Fair Jobstreet Poster
Sakti Group? NSS Social Media (Facebook, LinkedIn*)
Where do you get information about vacancies in Nusantara Sakti Group?
Lain-lain/Others
*)Lingkari yang sesuai/Mark your answer

PERNYATAAN
Statement
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila terdapat ketidakbenaran, maka saya bertanggung
jawab penuh atas akibatnya, dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan.
I hereby declare that the information provided above is true. When there is untruth, then I am fully responsible for the consequences, and willing to be penalized with
company regulations.
Saya lampirkan fotokopi dokumen penunjang data-data ini.
I hereby attach copies of supporting documents.
ACEH UTARA , 03 / NOVEMBER / 2023
Tanda tangan & Nama jelas / Signature & name

Fadillah Hayati Ginting

Nama : Fadillah Hayati Ginting
Posisi yang dilamar : Risk Management

Beri tanda centang (V) penyakit/tindakan medis/kondisi yang pernah anda alami.
No Jenis Checklist
1 Serangan Jantung
2 Stroke
3 Operasi Jantung Koroner
4 Operasi Penggantian Katup Jantung
5 Kanker
6 Gagal Ginjal
7 Kelumpuhan
8 Multiple Sclerosis
9 Transplantasi Organ Vital Tubuh
10 Penyakit Alzheimer
11 Koma
12 Penyakit Parkinson
13 Terminal Illness
14 Penyakit Paru-Paru Kronis
15 Penyakit Hati Kronis
16 Penyakit Motor Neuron
17 Muscular Dystrophy
18 Anemia Aplastis
19 Operasi Pembuluh Aorta
20 Hepatitis Fulminant
21 Pulmonary Arterial Hypertension Primer
22 Meningitis Bakteri
23 Tumor Otak Jinak
24 Radang Otak
25 Luka Bakar
26 Poliomyelitis
27 Trauma Kepala Serius
28 Apallic Syndrome
29 Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
30 Angioplasti Dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya Untuk Penyakit Jantung Koroner
31 Lupus Eritematosus Sistemik
32 Hiv
33 Tuli
34 Bisu
35 Kebutaan
36 Skleroderma Progresif
37 Penyakit Kista Medullary
38 Cardiomyopathy
39 Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan
40 Terputusnya Akar-Akar Syaraf Plexus Brachialis
41 Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
42 Operasi Scoliosis Idiopatik
43 Pankreatitis Menahun Yang Berulang
44 Penyakit Kaki Gajah
45 Kematian Selaput Otot/Jaringan (Gangrene)
46 Rheumatoid Arthritis Berat
47 Colitis Ulterative Berat (Cronh'S Disease)
48 Penyakit Kawasaki

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila terdapat ketidakbenaran, maka saya
bertanggung jawab penuh atas akibatnya, dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perusahaan.
I hereby declare that the information provided above is true. When there is untruth, then I am fully responsible for the consequences,
and willing to be penalized with company regulations.
Aceh Utara, 03 November 2023

Fadillah Hayati Ginting

Pelamar