Proposal No.

Date/ Tarikh:
No Cadangan: D D M M Y Y

Your Lifestyle Profile

Profil Gaya Hidup Anda
Specially for / Khas untuk:

1. DISCLOSURE OF AGENT’S STATUS

PENDEDAHAN STATUS EJEN

Agent‘s Name / Nama Ejen:

Agent‘s Code / Kod Ejen:

I am a qualified Agent representing Prudential Assurance Malaysia Berhad, who can advise you on our full range of (*Tick where applicable):
Saya seorang Ejen bertauliah mewakili Prudential Assurance Malaysia Berhad yang boleh memberi nasihat tentang pilihan produk kami yang lengkap untuk
(*Tandakan mana yang berkenaan):
Traditional Insurance Products Medical, Accident & Health Products Unit Trusts Will-writing & Trust
Produk Insurans Tradisional Produk Perubatan, Kemalangan & Kesihatan Amanah Saham Penulisan Wasiat & Amanah

Universal Insurance Products Investment-Linked Insurance Products General Insurance

Produk Insurans Universal Produk Insurans Berkaitan Pelaburan Insurans Am

IMPORTANT NOTICE TO CLIENTS (READ AND UNDERSTAND THE ‘YOUR LIFESTYLE PROFILE’ BEFORE PROCEEDING)
NOTIS PENTING KEPADA PELANGGAN (BACA DAN FAHAMKAN ‘PROFIL GAYA HIDUP ANDA’ SEBELUM MENERUSKAN)
Your Agent must have sufficient information before making a suitable recommendation. The information that you provide will be the basis on which
advice will be given. / Ejen anda seharusnya mempunyai maklumat secukupnya sebelum membuat cadangan yang sewajarnya. Maklumat yang anda
berikan menjadi asas bagi nasihat yang akan diberikan.
If you choose not to provide all relevant information requested, your Agent may not be able to provide you suitable advice and as a result, you may risk
making a financial commitment to a life insurance policy that is inappropriate to your needs. / Sekiranya anda membuat keputusan untuk tidak
memberikan semua maklumat berkenaan yang dikehendaki, Ejen anda mungkin tidak dapat memberikan nasihat yang sewajarnya dan maka itu, anda
mungkin membuat komitmen kewangan untuk memperolehi polisi insurans hayat yang tidak sesuai dengan keperluan anda.
Your Agent is required to preserve the confidentiality of information disclosed by you and restrict the use of such information only for the purpose of
recommending life insurance products. / Ejen anda diwajibkan untuk menjamin kerahsiaan maklumat yang anda dedahkan dan menghadkan
penggunaan maklumat tersebut hanya untuk mencadangkan insurans hayat.
 You must ensure that information regarding the policy is disclosed to you and that you understand the information disclosed. Where there is ambiguity,
you should seek an explanation from the Agent or the insurer. / Anda perlu memastikan bahawa maklumat mengenai polisi didedahkan kepada anda dan
anda memahami maklumat yang didedahkan. Sekiranya anda tidak pasti, anda harus mendapatkan penjelasan daripada Ejen atau syarikat insurans.
 Prior to making a decision to purchase any life insurance policy, you must ensure that your agent has given you a satisfactory explanation of the
essential information or major features of the policy and you must be satisfied that the policy best meets your insurance needs and resources./
Sebelum membuat keputusan membeli mana-mana polisi insurans hayat, anda mestilah memastikan bahawa ejen anda telah memberi penjelasan
yang memuaskan mengenai maklumat penting atau ciri-ciri utama bagi polisi ini dan anda berpuas hati yang polisi ini paling sesuai untuk memenuhi
keperluan insurans dan serasi dengan sumber anda.

2. CLIENT’S INFORMATION DISCLOSURE DECISION (PLEASE CHOOSE AN APPROPRIATE OPTION)

KEPUTUSAN PENDEDAHAN MAKLUMAT PELANGGAN (SILA TANDA PADA YANG BERKENAAN)

1. I/We wish to disclose ALL information requested for in this ‘Your Lifestyle Profile’. (All sections in the ‘Your Lifestyle Profile’ need to be completed.)
Saya/Kami ingin mendedahkan SEMUA maklumat yang diminta dalam ‘Profil Gaya Hidup Anda’.(Semua bahagian dalam ‘Profil Gaya Hidup
Anda’ perlu dilengkapkan.)
2. I/We wish to disclose PARTIAL information requested for in this ‘Your Lifestyle Profile’. (Sections 4, 5 and 7 in the ‘Your Lifestyle Profile’ need to
be completed. Client is also encouraged to provide information for as many sections as possible.)
Saya/Kami ingin mendedahkan SEBAHAGIAN daripada maklumat yang diminta dalam ‘Profil Gaya Hidup Anda’. (Bahagian 4, 5 dan 7 dalam
‘Profil Gaya Hidup Anda’ perlu dilengkapkan. Pelanggan juga digalakkan memberi maklumat di dalam sebanyak bahagian yang mungkin.)
3. I/We wish to receive product advice only and DO NOT WISH to disclose any information requested for in this ‘Your Lifestyle Profile’. (Sections 5
and 7 in the ‘Your Lifestyle Profile’ need to be completed.)
Saya/Kami ingin menerima nasihat produk sahaja dan TIDAK MAHU mendedahkan sebarang maklumat yang diminta dalam ‘Profil Gaya Hidup
Anda’. (Bahagian 5 dan 7 dalam ‘Profil Gaya Hidup Anda’ perlu dilengkapkan.)
4. I/We DO NOT WISH to receive any advice from my Agent but am/are interested to purchase life insurance product(s) through him/her.
Saya/Kami TIDAK MAHU menerima sebarang nasihat daripada Ejen saya/kami tetapi berminat untuk membeli produk insurans hayat melaluinya.

Date / Tarikh

Signature of Client / Tandatangan Pelanggan

Version/Versi 07/2010 Page/Mukasurat 1/5

Form ID 10701024
Proposal No.
No Cadangan:

3. YOUR LOVED ONES (E.G. SPOUSE, CHILDREN, PARENTS)

MENGENAI KELUARGA ANDA (CONTOH PASANGAN, ANAK, IBUBAPA)
Years to
Name Relationship Gender Date of Birth Occupation Support
Nama Hubungan Jantina Tarikh Lahir Pekerjaan Tahun untuk
Tanggungan
Male
Lelaki
Female
Perempuan
Male
Lelaki
Female
Perempuan
Male
Lelaki
Female
Perempuan
Male
Lelaki
Female
Perempuan
Male
Lelaki
Female
Perempuan
4. FAMILY NEEDS AND PRIORITIES
KEPERLUAN & KEUTAMAAN KELUARGA
Priority Ranking (Tick 1-4 where ‘1’ means most important & ‘4’ means least important)
Penarafan Keutamaan (Tandakan penarafan 1-4, dengan ‘1’ untuk paling penting & ‘4’ untuk paling kurang penting)
Note: Please do not repeat the same score / Nota: Sila jangan mengulangi skor yang sama
Wealth Protection- to protect against depletion of funds or loss of income for lifestyle maintenance of own self and/or
family members in the event of death, disability or illness of the insured 1. 2. 3. 4.
Perlindungan Kekayaan- untuk melindungi daripada penipisan dana atau kehilangan pendapatan untuk
pemeliharaan gaya hidup diri sendiri dan/atau ahli keluarga dalam peristiwa kematian, ketidakupayaan atau penyakit
hayat yang diinsuranskan

Wealth Accumulation- to accumulate wealth for future needs i.e. education or retirement needs 1. 2. 3. 4.
Pengumpulan Kekayaan- mengumpul kekayaan untuk keperluan masa depan cth. pendidikan atau persaraan

Wealth Preservation- to preserve or maintain accumulated wealth through proper insurance planning 1. 2. 3. 4.
Pemeliharaan Kekayaan- untuk memelihara atau mengekalkan kekayaan melalui perancangan insurans yang betul

Wealth Distribution- to use life insurance as a way to create and distribute assets to beneficiaries 1. 2. 3. 4.
Pengedaran Kekayaan- menggunakan insurans hayat untuk mencipta dan mengedar aset kepada penerima faedah

5. YOUR RISK PROFILE

PROFIL RISIKO ANDA

RETURN / PULANGAN
Please tick where appropriate from the options below with ‘1’ being the lowest risk
Higher returns comes with potentially higher risks and ‘5’ being the highest risk:
Risiko Tinggi, Potensi Pulangan Tinggi Sila tanda jika berkenaan di bawah dengan pilihan ‘1’ mempunyai risiko paling
5 rendah dan ‘5’ mempunyai risiko paling tinggi:
Aggressive
Agresif 5. Stocks and shares / Saham & syer
4
4. Equity funds / Dana ekuiti
Moderate
Sederhana 3 3. Managed fund / Dana terurus

Conservative 2. Bond funds, endowment plans / Dana bon, pelan bertempoh tetap
Konservatif
2 1. Fixed deposits, savings accounts / Simpanan tetap, akaun simpanan
1 Lower risks comes with potentially lower returns
Risiko Rendah, Potensi Pulangan Rendah

RISK / RISIKO

How much of your take home income are you willing to set aside each month to meet your financial goals?
Berapakah pendapatan bulanan yang sanggup anda simpan untuk memenuhi matlamat kewangan anda?

Version/Versi 07/2010 Page/Mukasurat 2/5

Proposal No.
No Cadangan:

6. YOUR INSURANCE INFORMATION (INSURANCE INFORMATION OF LIFE TO BE INSURED)

MAKLUMAT INSURANS ANDA (MAKLUMAT INSURANS HAYAT YANG AKAN DIINSURANSKAN)
Policy 1 / Polisi 1 Policy 2 / Polisi 2 Policy 3 / Polisi 3 Policy 4 / Polisi 4

Life Assured
Hayat Diinsuranskan

Issuing Company
Syarikat Pengeluaran

Policy Type
Jenis Polisi

Basic Sum Assured (RM)

(Death & Disability)
Manfaat Dasar
(Kematian & Ketidakupayaan)

Term Sum Assured (RM)

Manfaat Bertempoh

Critical Illness (RM)

Penyakit Kritikal

Medical Benefit/Hospitalisation &

Surgical Benefit (RM)
Manfaat Perubatan/Kemasukan
hospital & Pembedahan

Accidental Death and Disability

(RM)
Kematian dan Ketidakupayaan
akibat Kemalangan

Weekly Indemnity (RM)

Ganti Rugi Mingguan

Others / Lain-lain
1.
2.
3.
4.

Year of Issue
Tahun Dikeluarkan

Policy Term
Tempoh Polisi

Maturity Date
Tarikh Matang

Projected Maturity Cash Value

Unjuran Nilai Tunai Kematangan
Single Premium Single Premium Single Premium Single Premium
Premium Type Premium Tunggal Premium Tunggal Premium Tunggal Premium Tunggal
Jenis Premium Regular Premium Regular Premium Regular Premium Regular Premium
Premium Berkala Premium Berkala Premium Berkala Premium Berkala

Premium Amount (RM)

Jumlah Premium
Version/Versi 07/2010 Page/Mukasurat 3/5
Proposal No.
No Cadangan:

7. RECORD OF ADVICE
REKOD NASIHAT
Recommendation 1 / Cadangan 1 Recommendation 2 / Cadangan 2
To State Type of Benefits, Term and Sum Assured
Sila nyatakan Jenis Manfaat, Tempoh dan Jumlah Diinsuranskan
Plan Name
Nama Pelan
Investment-linked Traditional Investment-linked Traditional
Berkaitan pelaburan Tradisional Berkaitan pelaburan Tradisional
Type of Plan If investment-linked, state type of fund(s): If investment-linked, state type of fund(s):
Jenis Pelan Jika berkaitan pelaburan, nyatakan jenis dana: Jika berkaitan pelaburan, nyatakan jenis dana:

Death and Disability

Kematian dan Ketidakupayaan
Accidental Death and Disability
Kematian akibat Kemalangan dan Hilang Upaya

Critical Illness
Penyakit Kritikal

Weekly Indemnity
Ganti Rugi Mingguan

Medical/Hospitalization & Surgical

Perubatan/Kemasukan Hospital & Pembedahan

Waiver of Premium
Pelepasan Premium

Savings and Investment

Simpanan & Pelaburan

Others (please specify)

Lain-lain (sila nyatakan)

Total Premium (RM)

Jumlah Premium (RM)

Wealth Protection / Perlindungan Kekayaan Wealth Protection / Perlindungan Kekayaan

This policy will address the following needs: Wealth Accumulation / Pengumpulan Kekayaan Wealth Accumulation / Pengumpulan Kekayaan
Polisi ini akan memenuhi keperluan berikut: Wealth Preservation / Pemeliharaan Kekayaan Wealth Preservation / Pemeliharaan Kekayaan
Wealth Distribution / Pengedaran Kekayaan Wealth Distribution / Pengedaran Kekayaan

Other reasons for recommending this plan

Sebab-sebab lain bagi cadangan ini
Does this product meet client’s needs?
Adakah produk ini memenuhi keperluan Yes / Ya No / Tidak Yes / Ya No / Tidak
pelanggan?

Actions Taken By Client If Different From Recommendations / Tindakan Pelanggan Jika Berbeza Daripada Cadangan

8. PURCHASE OF ADDITIONAL INVESTMENT-LINKED INSURANCE PLAN

PEMBELIAN PELAN INSURANS BERKAITAN PELABURAN TAMBAHAN
My client is purchasing an additional investment-linked insurance plan because he/she needs to fulfil the following lifestyle needs:
Pelanggan saya ingin membeli pelan insurans berkaitan pelaburan tambahan kerana beliau perlu memenuhi keperluan gaya hidup berikut:
To provide for the needs of multiple partners (*only applicable for Muslims) / Untuk memenuhi keperluan berbilang pasangan (*untuk Muslim sahaja)
Keyman insurance or partnership insurance coverage for business owners / Perlindungan insurans keyman untuk pemilik atau perkongsian perniagaan
To support multiple mortgages / Untuk menyokong beberapa pinjaman perumahan
Double medical card / Kad perubatan berganda
Please provide a specific justification on why the client is making an additional purchase on an investment-linked insurance plan:
Sila berikan alasan khusus mengapa pelanggan membuat pembelian tambahan bagi pelan insurans berkaitan pelaburan:

Version/Versi 07/2010 Page/Mukasurat 4/5

Proposal No.
No Cadangan:

9. REPLACEMENT POLICY CONSIDERATION

PERTIMBANGAN BAGI MENGGANTIKAN POLISI
If an existing insurance policy was to be terminated or replaced with a new policy, I/we have been made aware of all foreseeable consequences of taking this
action, I/We was/were made aware of the termination charges of the existing policy, the entry charges of the replacement policy, any duplication of initial
costs and any loss of benefits due to replacing an existing policy. After being furnished with this information, I/we am/are happy to proceed with terminating
the existing plan and replacing it with a new policy.

Jika polisi insurans yang sedia ada ditamatkan atau diganti dengan polisi baru, saya/kami telah diberi penjelasan dan sedar mengenai kesemua akibat
mengambil tindakan ini. Saya/Kami juga jelas dan sedar mengenai bayaran yang dikenakan untuk menamat atau mengganti polisi yang sedia ada, duplikasi
kos-kos awal, dan apa-apa faedah yang hilang akibat penggantian polisi. Setelah diberi penjelasan ini, saya/kami ingin meneruskan untuk menamatkan polisi
yang sedia ada, dan menggantikannya dengan polisi yang baru.

10. CLIENT’S DECLARATION AND ACKNOWLEDGEMENT

PERISYTIHARAN DAN PENGAKUAN PELANGGAN

I acknowledge that your Agent has shown me the ‘Your Lifestyle Profile’ and I agree that you will send me a copy of it together with the life policy insurance
contract. You have already given me a copy of the ‘life assurance’ or ‘investment-linked insurance’ booklet and the relevant product brochures.
Saya mengakui bahawa Ejen anda telah menunjukkan kepada saya ‘Profil Gaya Hidup Anda’ dan saya setuju bahawa anda akan menghantar satu salinan
kepada saya bersama-sama dengan kontrak insurans polisi hayat. Anda telah memberi saya satu salinan buku kecil ‘asurans hayat’ atau ‘insurans
berkaitan pelaburan’ serta risalah-risalah produk yang relevan.
I also understand that you will send me a ‘Confirmation of Advice’ together with the life assurance policy contract that clearly shows the products that
I have chosen.
Saya juga memahami bahawa anda akan menghantar kepada saya satu ‘Pengesahan Nasihat’ bersama-sama dengan kontrak polisi asurans hayat yang
menunjukkan dengan jelasnya produk-produk yang saya telah pilih.

Date / Tarikh

Signature of Client / Tandatangan Pelanggan

11. AGENT’S DECLARATION AND ACKNOWLEDGEMENT

PERISYTIHARAN DAN PENGAKUAN DARI EJEN

I will treat the information given in the ‘Your Lifestyle Profile’ with strict confidence and I will use it only for the purpose of finding out information for the
process of recommending suitable insurance products. I will not use it for any other purpose.
Saya akan menganggap maklumat yang diberi dalam ‘Profil Gaya Hidup Anda’ sebagai maklumat sulit dan akan menggunakannya hanya untuk tujuan
mendapat maklumat bagi proses mencadangkan produk-produk insurans yang sesuai. Saya tidak akan menggunakan maklumat tersebut bagi
sebarang tujuan lain.

The above advice is based on the facts the client gave in the ‘Your Lifestyle Profile’. I have taken reasonable steps to make sure that the advice is suitable
to the client, having regards to the facts disclosed and other relevant facts of which I should reasonably be aware. I have also explained to the client about
the features of the products recommended and have given them enough information so they can make an informed decision.
Nasihat di atas adalah berdasarkan fakta-fakta yang diberi oleh pelanggan dalam ‘Profil Gaya Hidup Anda’. Saya telah mengambil langkah-langkah yang
wajar untuk memastikan bahawa nasihat tersebut adalah sesuai untuk pelanggan. Saya juga telah menerangkan kepada pelanggan ciri-ciri produk yang
dicadangkan dan telah memberi maklumat yang secukupnya supaya mereka dapat membuat keputusan termaklum.

I declare that the signature above was made in front of me and that as far as I know, it is the signature of the Life Assured, Proposer, Parent or Legal
Guardian under the proposal mentioned above.
Saya mengesahkan bahawa tandatangan di atas telah dibuat di hadapan saya dan sejauh pengetahuan saya, ia adalah tandatangan Hayat yang
Diinsuranskan, Pencadang, Ibu/bapa atau Penjaga Sah di bawah cadangan yang tertera di bawah cadangan di atas.
For Leader/Supervisor: I agree to the recommendations made by my agent to the prospective client.
Untuk Ketua Agensi/Penyelia: Saya setuju dengan cadangan-cadangan dari ejen saya untuk bakal pelanggan.
Note to Agent: For Agents who are contracted less than one year, leader/supervisor/CAT signature is mandatory.
Nota kepada Ejen: Untuk Ejen yang dikontrak kurang daripada setahun, tandatangan ketua agensi/penyelia/CAT diwajibkan.

Date / Tarikh

Signature of Agent / Tandatangan Ejen

Name of Leader/CAT:
Nama Pemimpin/CAT:

NRIC / No. KP Baru:

Signature of Leader/CAT / Tandatangan Pemimpin/CAT Agent’s code / Kod Ejen:

Date / Tarikh

Version/Versi 07/2010 Page/Mukasurat 5/5

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)
Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur, P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur
Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: customer.mys@prudential.com.my
 Wealth Protection Wealth Preservation
Perlindungan Kekayaan Pemeliharaan Kekayaan
Wealth Accumulation Wealth Distribution
Pengumpulan Kekayaan Pengedaran Kekayaan

You may cancel your life insurance policy by returning the policy document within 15 days after you have received the policy document to Prudential
Assurance Malaysia Berhad at the below address. Your premiums will be refunded to you according to the terms and conditions stated in the policy
document./Anda boleh menamatkan polisi insurans hayat anda dengan memulangkan dokumen polisi ini dalam tempoh 15 hari dari tarikh anda menerima
dokumen polisi kepada Prudential Assurance Malaysia Berhad di alamat di bawah. Premium anda akan dipulangkan mengikut terma dan syarat yang
dinyatakan dalam dokumen polisi.