SURAT PERNYATAAN

Nomor : .

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Cici Rahayu

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal lahir : Bireuen, 10 Maret 1993
NIK : 1111090302920001
Nomor HP : 082360748429
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya berjanji dan siap mengikuti Program Pelatihan dan Pemagangan Dalam Negeri
Dalam Daerah selama 4 (empat) bulan atau sejak Program ini dimulai sampai
berakhir/selesai.
2. Jika dalam waktu pelaksanaan kegiatan saya tidak mampu menyelesaikan atau
mengikuti program tersebut sampai dengan selesai, maka saya siap menerima
konsekuensi apapun termasuk mengembalikan seluruh biaya yang telah digunakan
dan saya terima dalam pelaksanaan Program Pelatihan dan Pemangangan Dalam
Negeri Dalam Daerah.
3. Saya siap menjalankan seluruh aturan yang ditetapkan oleh Penyelenggara yaitu
Dinas Tenaga Kerja dan Mobilitas Penduduk Aceh dan Perusahaan tempat saya
melaksanakan Program Pelatihan Berbasis Pemangangan Dalam Negeri.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Banda Aceh, 6 April 2021

Menyetujui,
Yang Membuat Pernyataan, Orang Tua/Wali

( ) ( )

Pejabat Yang Berwenang

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Vera Ningsih, S.TP

Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19801021 200604 2 004