EMPLOYMENT APPLICATION FORM

Diisi dengan huruf kecil (filled with lowercase letters)

Rahasia / Confidential

Posisi yang dilamar medical representative

Job Vacancy

A. DATA PRIBADI
PERSONAL DATA
Nama Lengkap Tanggal Rekrut Tempat & Tgl. Lahir Jenis Kelamin
Full Name Hiring Date (Kota, Negara) (harap dicentang [√ ])
Place & Date of Birth Gender (please tick [√ ])
(City,Country)
First Name jenius 22/04/2019 bawosaloo 29/06/1993 Laki-Laki / Male

Last Name hulu

●
Perempuan / Female
(DD-MM-YY)
Alamat Sekarang Alamat KTP Tempat Tinggal (Pilih satu) Status Perkawinan (Pilih satu)
Current Address Permanent (ID) Address Residence (please tick one [√]) Marital Status (please tick one [√])
●
jln. kartini bawah no.06. lahusa, ds. lahusa satu. Rumah sendiri / Own house Belum Menikah / Single
pematang siantar barat. kec. lahusa. kab. nias Kost / Board ●
Menikah / Married
sumatera utrara selatan. sumatera utara
● Sewa / Rent ●
Cerai / Divorce
● Lain-lain / Others
Kota Kota Alamat Social Media / Social Media Address
City pematang siantar City teluk dalam
- -

Kecamatan Kecamatan jenius hulu hulujenius

District siantar barat District lahusa
- -

Kode Pos 2 1 1 1 7 Kode Pos 2 2 8 7 4 - Lainnya -

Postal Code Postal Code Others
Tinggi Badan 1 6 8 Cm Berat Badan 6 0 Kebangsaan
Height Weight
Kg Nationality indonesia
No. Telepon Rumah NPWP SIM (Pilih satu)
Home Phone Number Driving License Number (please tick one [√])
✘ A ✘ B ✘ B1 C
- 75. 076. 756. 6 - 113. 000 No.
930607360014
Telepon Genggam Alamat NPWP Dikeluarkan di
Cellular Phone NPWP Address Place of Issuance
android huawei nova 2i jln. rakyat no. 81. sidorame timur, medan di kota teluk dalam. kab. nias selatan
Nomor WhatsApp perjuangan medan Kantor
No. Telepon sumatera utar
(sekarang) Berlaku Sampai
WhatsApp Number Office Phone Number(current) Expiration Date
085262813006 0622434272 29/06/2019
Alamat Email No. Peserta BPJS Agama
Religion Kristen
Email Address Tenaga Kerja/ Jamsostek

hulujenius29@gmail.com 0012019044786 Golongan Darah ● A ● B ● AB O

Type of Blood
Keterangan No. BPJS Kesehatan Faskes BPJS Kesehatan No. KTP
BPJS Heath No. BPJS Health Facility ID Card Number
Diri Sendiri 0002080767453 gunungsitoli 1214032906930005

Istri / Suami - - -

Anak 1 - - -

Anak 2 - - -

Anak 3 - - -

Nama & Nomor Telepon Yang Dapat Dihubungi dalam Keadaan Darurat
Emergency Contact Name & Phone Number
085277221568 081264644652

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only PRISMA_IU-FC-REC-001 / Rev.02/Tgl. Eff.7-08-18
* Coret yang tidak perlu

Hal 1 dari 5
SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Diri Saudara) *WAJIB diisi lengkap
FAMILY ORDER (Including yourself) Necessary to Fill in all fields
Hubungan Keluarga Nama L/P Tempat & Status Pendidikan Pekerjaan
Family Relationship Name M/F Tgl. Lahir Status Education Occupation
Place & Date
of Birth
Ayah / Father S1 -
liziduhu hulu (amr) L bawosaloo,10/06/1968
Menikah/Married
Ibu / Mother SMA petani
nasiba hati hulu P lahusa, 11/11/1977
Menikah/Married
Saudara / Brother & Sister 1. D3 swasta
jenius hulu L bawosaloo, 29/06/1993
Belum Menikah/Single

2. D3 swasta
erna wati hulu P bawosaloo, o6/09/1996
Belum Menikah/Single

3. SMA pelajar
miseri coordiani hulu P bawosaloo, 05/10/2001
Belum Menikah/Single

4.

5.

6.

7.

Istri / Suami / Spouse

Menikah/Married

Anak / Child(ren) 1.

2.

3.

B. RIWAYAT PENDIDIKAN *WAJIB diisi lengkap

EDUCATION HISTORY Necessary to Fill in all fields

B1. PENDIDIKAN FORMAL

FORMAL EDUCATION

Tingkat Nama Sekolah Kota Fakultas Jurusan Jangka Waktu Nilai / Skala Prestasi
Level School Name City Faculty Major (Tahun) GPA / Scale Akademik
Period
SMA
Senior High …… s.d …..
School
Akademi
Diploma stikes imelda medan medan D-III keperawatan 2011
……s.d
s.d2014
….. 3.12 -

University
Bachelor / …… s.d …..
S1
S2/ Master /
Ph.D. …… s.d …..

B2. PENDIDIKAN NON FORMAL / PELATIHAN / KURSUS

CONTINUING EDUCATION / WORKSHOP / COURSE

Bidang Seminar / Kursus Kota Penyelenggara Jangka Waktu Sertifikat Sponsor

Topic Workshop/Course City Institution Period Certificate Sponsor
cintai kesehatan reproduksimu
seminar medan dinas kesehatan satu hari 2 skp mandiri

aplikasi modern wound

seminar
care medan stikes imelda medan satu hari 2 skp mandiri

handsome class & grooing

seminar jakarta pt. kalbe farma tbk satu hari sertifikat sponsor

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only PRISMA_IU-FC-REC-001 / Rev.02/Tgl. Eff.7-08-18
* Coret yang tidak perlu

Hal 2 dari 5
C. BAHASA
LANGUAGE
Bahasa Menulis Berbicara
Language Writing Speaking
P A G E P A G E
Indonesia / Indonesian ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Inggris / English ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Mandarin / Mandarin ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Lain-lain / Other : - ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Harap dicentang [ √ ] P = Kurang A = Sedang G = Baik E = Istimewa

Please tick [ √ ] Poor Average Good Excellent

D. KETRAMPILAN KOMPUTER
COMPUTER LITERACY
Jenis Program Aplikasi Jenis Program Aplikasi
Program Type Application Program Type Application
Word Processor microsoft word & microsof excel Network -
Data Base - Spread Sheet -
Graphic Design - Others -

E. Organisasi / Perkumpulan yang pernah diikuti

Organization / Professional Accomplishment(s)
Nama Organisasi Bidang Kegiatan Jangka Waktu Posisi
Name of Organization Type of Activities / Achievement Period Position
pemerintah mahasiswa (pema) sosial dan humas satu tahun ketua

komisi pemuda kerohaniaan 2 tahun ketua

F. SUMBER INFORMASI G. BIDANG YANG DILAMAR

SOURCE OF EMPLOYMENT INFORMATION FIELD PREFERENCE

✘ Bursa Kerja / Career day ✘ Penjualan / Sales ✘ Produksi / Production

✘ Iklan / Advertisment ✘ Penelitian / Research ✘ Logistik / Logistic
✘ Internet / Internet Pemasaran / Marketing ✘ Administrasi / Adm
✘ Sosial Media / Social Media ✘ Akuntansi / Accounting ✘ Teknologi Informasi / IT
✘ Saudara / Relative ✘ SDM / HRD ✘ Sekretaris / Secretary
Teman / Friend ✘ Perancangan / Design ✘ dll. / etc
✘ DexagroupCareer.com ✘ Keuangan / Finance

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only PRISMA_IU-FC-REC-001 / Rev.02/Tgl. Eff.7-08-18
* Coret yang tidak perlu

Hal 3 dari 5
H. RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI PEKERJAAN TERAKHIR) UNTUK NON KADEPT
* harap diisi lengkap
EMPLOYMENT RECORD (START WITH THE MOST RECENT EMPLOYMENT) for Non Dept. Head
Nama Perusahaan 1. 2. 3.
medical center pt. interbat pt. kalbe farma tbk
Company Name
Jenis Usaha klinik 24 jam farmasi farmasi
Nature of Business
Alamat & Telepon
Address & Telephone jln. rakyat no 81. medan jln. tanjung morawa km 9,5. jln. medan km 4,5.
perjuangan. sumatera utara medan deli serdang. pematang siantar.
sumatera utara sumatera utara

Kota
medan medan
City
Negara
indonesia indonesia indonesia
Country
Jabatan Pertama
tenaga medis medical representative medical representative
First Position
Departemen / Divisi
perawat umum optima general
Department/Division
Jabatan Terakhir
- -
Last Position
Departemen / Divisi - - -
Department/Division
Lama Masa Kerja satu tahun dua tahun setengah empat bulan
Duration (from – to)in dd/mm/yyyy
Uraian Pekerjaan
Key Responsibilities mulai bekerja dari bulan mulai bekrja dari bulan april mulai bekrja dari bulan
september 2014 s.d bulan 2016 s.d april s.d tahun 2018. februari tahun 2019 s.d
januari tahun 2016. bekerja bekerja sebagai pemasaran bulan mei tahun 2019.
sebagai asisten dokter marketing dalam bidang bekerja sebagai pemasaran
dalam bidang menanganin mempormosikan produc mareketing.
pasien kecelakaan lalu lintas yang disediakan oleh
(kll). perusahaan.

Melapor Kepada
Reporting to manager pimpinan cabang pimpinan cabang

Rekan kerja yang berada di posisi Name: monalisa Name: filla daeli Name: hasudungan situmorang
dan area yang sama Position: tenaga medis Position: medical representative Position: medical representative
Colleague in same position & Telp/ HP: 0861985154 Telp/ HP: 082366194055 Telp/ HP: jln. tanjung morawa km 9,5. medan deli serdang. su
same area

Jumlah Bawahan farmasi farmasi farmasi

Number of Subordinate
Penghargaan / Inovasi / Publikasi
Award/Innovation / Publication
Prestasi Kerja yang pernah
dicapai
Career Achievement(s)

Alasan Berhenti
Reason for Leaving memperbikin ekonomi diri ingin memulai suasana baru Tidak / No
sendri dan keluarga danmeningkatkan ekonomi
untuk lebih baik lagi

I. REFERENSI
REFERENCES (PROFESSIONAL RELATIONSHIP)
Nama Hubungan Perusahaan Position / Departemen No. Telepon
Name Relationship Company Position / Department Phone Number
1. citi teman pt. dexa medica medical representative 081289794701

2.
3.

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only PRISMA_IU-FC-REC-001 / Rev.02/Tgl. Eff.7-08-18
* Coret yang tidak perlu

Hal 4 dari 5
 J. LAIN-LAIN .
Miscellaneous

Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan? Dimana dan sebagai

apa? tidak ada
Do you have any moonlight job? Specify the name of the company and position
held
Apakah anda mempunyai teman atau famili yang bekerja pada
perusahaan ini? Sebutkan nama dan hubungannya dengan anda tidak ada
Do you have any acquaintance(s) or relative(s) employed by our company?
Please mention name and your relationship
Apakah anda pernah menderita sakit keras / kecelakaan berat? Kapan?
Keluhan? tidak pernah
Have you ever hospitalized or suffering from serious illness / accidents?
If yes, when? Please specify
Apakah anda keberatan untuk
Do you have Objection for

1. Bertugas ke luar kota Tidak / No

Traveling
2.Bersedia ditempatkan di salah satu PT didalam dexa group sesuai Tidak / No
dengan kompetensi dan kebutuhan perusahaan.
3. Dipindahkan ke kota lain (diharuskan untuk Sales tim)
Tidak / No
Transfer from point of hired (compulsory for Sales team)

Siap bekerja tanggal? 10/06/2019 As Soon as Possible

Be able to start working?

✔ Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya. Apabila ternyata
terdapat ketidakbenaran dari informasi yang diberikan pada formulir isian ini, maka manajemen berhak untuk
dengan segera membatalkan atau memutuskan hubungan kerja dan bilaman perlu akan diikuti dengan tindakan
lainnya.
I hereby certify that the information contained above is true and correct to the best of my knowledge and ability.
And if under any circumstances, the information supplied does not reflect a true account, I understand that the
management reserves the right to effect an immediate termination or rejection of the application, and pursue others
courses of action if deemed necessary.
Digitally signed by jenius

jenius
hulu
DN: cn=jenius hulu gn=jenius
hulu c=ID Indonesia l=ID
Indonesia
Tanda Tangan Pelamar : Tanggal :
hulu
e=hulujenius29@gmail.com
Reason: I am the author of
Signature of Applicant this document
Location:
Date
Date: 2019-05-29 20:09+07:00
29/05/2019

Dokumen Lampiran :
List of Document

Fotocopy Ijazah Terakhir ✘ Fotocopy Akte Kelahiran Anak

Fotocopy Transkrip Nilai Fotocopy NPWP
Fotocopy KTP Fotocopy Peserta BPJS Kesehatan 1 lembar
Fotocopy STNK ✘ Fotocopy Buku Tabungan BCA
Fotocopy SIM C / A / … ✘ Fotocopy Slip Gaji terakhir
✘ Fotocopy Paspor ✘ Fotocopy Surat Keterangan Kerja dari perusahaan lama
Fotocopy Kartu Keluarga ✘ Fotocopy Sertifikasi yang dimiliki
✘ Fotocopy Surat Nikah (bila sudah menikah) ✘ Fotocopy Peserta BPJS Ketenagakeraan / Jamsostek

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only PRISMA_IU-FC-REC-001 / Rev.02/Tgl. Eff.7-08-18
* Coret yang tidak perlu

Hal 5 dari 5