Nama : ................................. Tempat/Tgl. Lahir : ................................. Jabatan : Kepala Sekolah Instansi : ................................. Masa Jabatan : 2009 – 2014 Alamat : ................................. Seterusnya disebut pihak I
Dengan ini menyerahkan jabatan kepada :
Nama : ................................. Tempat/Tgl. Lahir : ................................. Jabatan : ................................. Instansi : ................................. Masa Jabatan : ................................. Alamat : ................................. Seterusnya disebut pihak II
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.