SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK :

Nama :

Tempat/Tgl.Lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Jabatan :

Nomor STR & Masa berlakunya :

Nomor SIK/SIP & Masa berlakunya :

Nomor SK Penugasan Klinis & :

Masa berlakunya

Dengan ini menyatakan sanggup bekerja sesuai aturan jam kerja yang berlaku di
Rumah Sakit Umum Daerah Tabanan dan apabila melanggar siap menerima sanksi sesuai
aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
diamana perlu.

Tabanan,

(…………….…….….……………………………)
 Tabanan,

Kepada
Nomor :
Lampiran : Direktur RSUD Tabanan
Perihal : Rekomendasi Perpanjangan
Pegawai Kontrak di-
Tempat

Kami yang bertanda tangan dibawah ini atasan dari Pegawai Kontrak atas

nama :

Nama :

Pendidikan :

Jabatan :

Tempat Tugas :

Dengan ini kami ( pilih salah satu) :

a. Setuju (memberikan rekomendasi) untuk diangkat kembali sebagai

pegawai kontrak dengan alasan..........................................................

......................................................................................................

......................................................................................................

......................................................................................................

......................................................................................................

b. Tidak setuju ( tidak merekomendasi) untuk diangkat kembali

sebagai pegawai kontrak dengan alasan.............................................

......................................................................................................

......................................................................................................

......................................................................................................

......................................................................................................

c. Tidak berpendapat
Demikian kami sampaikan, untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

1. Ka.Sub.Ur/Ka.Sub Unit/Wa.Ka.Ru.....

2. Ka.Ur/Ka.Unit/ Ka.Ru.....

3. Ka.Sub.Bag /Seksi...

4. Ka.Bag/Ka.Bid.....…

5. Wadir