KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor :………………………………………

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :

NIP :

Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa deskripsi atas objek penilaian yang disajikan dalam Formulir
Pendataan Objek Penilaian Bangunan Yang Akan Dibongkar sebagaimana terlampir dalam
Surat Keterangan ini adalah sesuai dengan fakta/kondisi di lapangan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan Penilaian, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………., ……Oktober 2023

Kepala………………………,

Bermaterai & Stempel

(Nama)

NIP