SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DARSONO
Alamat : Desa Kertojayan, Rt 003/Rw 002, Grabag, Purworejo
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3306012004820002
Adalah penanggungjawab/penyelenggara/panitia dari:
Kegiatan : Lounching Jayakatwang Bird Club
Hari / Tanggal : Minggu, 09 Agustus 2020
Jam : Pukul 10.00 s/d 16.00
Tempat Pelaksanaan : Desa Ketawangrejo Rt 004/ Rw 001, Grabag, Purworejo
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa dalam penyelenggaraan
kegiatantersebut akan melaksanakan seluruh protocol kesehatan, sebagai berikut:
1. Menerima dan memperlakukan dengan baik petugas pengawas pelaksanaan
protokol kesehatan dari Gugus Tugas tingkat Desa, Babinsa dan
Babinkamtibmas.
2. Mempersiapkan petugas khusus untuk membantu pengawasan dari Tim Gugus
Tugas tingkat Desa, Babinsa dan Babinkamtibmas.
3. Memasang poster himbauan penerapan protocol kesehatan di lokasi kegiatan.
4. Membuat layout tempat acara dan menghindari kerumungan dengan cara
mengatur jam kunjungan tamu (per shift maksimal 30% kapasitas tempat),
mengatur jarak duduk antar orang minimal 1 m,
5. Menyediakan alat dan melakukan pengukuran suhu tubuh, dan melarang
tamu/pengunjung/penonton yang sakit flu dan/atau demam.
6. Menyediakan alat cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir dan atau hand
sanitizer.
7. Seluruh penyelenggara dan tamu wajib menggunakan masker.
8. Menghindari jabat tangan secara langsung (cukup menggunakan isyarat).
9. Mensterilkan lokasi dengan desinfektan sebelum dan sesudah acara
dilaksanakan.
10. Memisahkan tamu/pengunjung dari luar kota baik dalam sajian jamuan
maupun tempat duduk.
11. Menampilkan hiburan pertunjukan dengan durasi paling lama 2,5 jam, dan
memastikan seluruh penonton melaksanakan physical distance.
12. Melaksanakan kegiatan di siang hari dengan batas waktu pelaksanaan sampai
dengan pukul 18.00 WIB.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya siap
bertanggungjawab atas seluruh dampak yang timbul akibat terlaksananya
kegiatan tersebut.

Grabag, 06 Agustus 2020

Yang menyatakan

DARSONO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN GRABAG
DESA KETAWANGREJO
Alamat : Jln. Ketawang-Wawar Km. 0,8 Kode Pos : 54265

SURAT IZIN
Nomor :

Mempertimbangkan : 1. Surat Pernyataan Sdr DARSONO tertanggal 06

Agustus 2020 Perihal kesanggupan melaksanakan
Protokol Kesehatan

Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa Ketawangrejo, dengan ini

memberikan izin kepada :
Nama : DARSONO
Alamat : Desa Kertojayan, Rt 003/Rw 002, Grabag, Purworejo
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3306012004820002
Untuk menyelenggarakan : Lounching Jayakatwang Bird Club
Kegiatan : Gantangan Burung Kicau
Hari / Tanggal : Minggu, 09 Agustus 2020
Jam : Pukul 10.00 s/d 16.00
Tempat Pelaksanaan : Desa Ketawangrejo Rt 004/ Rw 001, Grabag,
Purworejo

Dengan ketentuan apabila dalam pelaksanaan kegiatan ditemukan

ketidaksesuaian atau pelanggaran atas protokol kesehatan maka Gugus Tugas
Percepatan Penanganan COVID-19 Desa dapat menghentikan kegiatan tersebut.

Demikian surat izin inidiberikan untuk dapat dipergunakan dengan penuh

tanggungjawab.

Grabag, 06 Agustus 2020

Kepala Desa Ketawangrejo

SUPRIYANTO
 PROSEDUR PERIZINAN/PERMOHONAN REKOMENDASI
PENYELENGGARAAN ACARA SOSIAL/BUDAYA

1. Penyelenggara menyusun Panitia

2. Penyelenggara mengajukan izin kepada Gugus Tugas Penanggulangan
Covid tingkat Desa dengan melampirkan :
- Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan protokol kesehatan
bermaterai 6000
- Gambar Lay out tempat penyelenggaraan acara
3. Penyelenggara mengajukan izin/rekomendasi ke Gugus Tugas tingkat
Kecamatan, dengan membawa syarat :
- Surat Pengantar dari Kades
- Surat Izin Penyelenggaraan acara dari Kades
- Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan protokol kesehatan
bermaterai 6000
- Gambar Lay out tempat penyelenggaraan acara
- Surat Rekomendasi kelompok kesenian dari lembaga yang berwenang
(bila ada hiburan kesenian)