PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

KECAMATAN KEJAKSAN
KELURAHAN KEBONBARU
Jalan Kapten Samadikun No.99 Telp. 0231 -239057 Cirebon 45124

SURAT KETERANGAN ANDON DOMISILI USAHA

Nomor : 503 /30- Kel. Kbr
Lurah Kebonbaru Kecamatan Kejaksan Kota Cirebon, dengan ini menerangkan :
Nama : TONNY SANTOSO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl.Lahir : PK Pinang, 15 Agustus 1968
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3175061508680007
Alamat : Apt.Paladian Park Tower F 0511 RT.004 RW.020, Kelurahan Kelapa Gading,
Barat Kecamatan Kelapa Kota Jakarta Utara.
Berdasarkan surat pemyataan tidak keberatan I ijin tetangga yang diketahui Ketua RT.01 dan RW.01
Kebonbaru Utara Nomor 21/RW.01/KBU/X/2018 tanggal : 16 Oktober 2018 bahwa yang bersangkutan
membuka Usaha sebagai berikut:
Nama Perusahaan/Usaha : PT. EKLEKTIK LOKA DIGIPRENEUR
Nama Pengusaha : TONNY SANTOSO
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Moh Toha No.33 RT.01 RW.01, Kelurahan Kebonbaru, Kecamatan
Kejaksan Kota Cirebon.
Status Tanah : Sewa kontrak
Jenis Kegiatan Usaha : Konsultan Managemen dan Portal Web
Status Perusahaan : Milik sendiri
Jumlah Karyawan : 4 Orang
Luas Tempat Usaha : 10 M2
Waktu usaha : Jam 08.30 WIB s.d 16.30 WIB
Surat Keterangan Andon Domisili Usaha ini bukan merupakan rekomendasi atau Perijinan;
1. Selama perijinan yang dipersyaratkan belum terpenuhi, dilarang melakukan kegiatan usaha dilokasi
yang dimohon;
2. Surat keterangan Andon Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku apabila setelah 3 (tiga) bulan
3. Pengusaha tidak memenuhi persyaratan teknis dan perijinan dari instansi terkait, sesuai dengan
peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan : membuat SIUP dan TDP di Kantor Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Cirebon.
Cirebon, 17 Desember 2020