PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KANTOR KECAMATAN WANASARI

Jln. Raya Klampok No. 14 Telp. (0283) 671852 Wanasari -Brebes

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Wanasari, menerangkan bahwa
Nama

: DIAH SEPTIA DEWI, Amd. Far

Tempat/Tanggal Lahir : Brebes, 19 September 1992

No Identitas

: 3329095909920002

Alamat

: Randusanga Wetan Rt 001/01 Brebes

Berdasarkan Surat Kepala Desa Kalmpok Tanggal 08 April 2015 perihal surat keterangan
Domisili Usaha, bahwa nama tersebut diatas bermaksud akan melaksanakan kegiatan
usaha sebagai berikut :
Nama Perusahaan

: CV. ANDA SOLUTIONS

Jenis Usaha

: Pengadaan Barang dan Jasa

Pimpinan Perusahaan
Alamat Perusahaan

: DIAH SEPTIA DEWI, Amd. Far

: Randusanga Kulon RT 001/01 Brebes

Sehubungan dengan hal tersebut kepada pemohon kami sampaikan sebagai berikut :
1. Pemohon segera memproses Administrasi Perizinan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan agar tidak melakukan kegiatan operasional usaha sebelum izin
dari instansi berwenang diterbitkan;
2. Pemohon senantiasa memelihara kebersihan, ketertiban dan keindahan (K3) serta
memberdayakan potensi masyarakat setempat;
3. Pemohon agar dapat berpartisipasi dalam pembangunan dan kemasyarakatan
baik di tingkat desa maupun kecamatan;
4. Surat keterangan ini bukan merupakan izin dan masa berlakunya 5 (Lima) tahun
sejak tanggal diterbitkan;
Demikian untuk diketahui dan menjadi bahan selanjutnya.
Wanasari, 09 April 2014.
CAMAT WANASARI

NURRUDIN, SH.
NIP :19690817 199803 1 017