PEMERINTAH KOTA DEPOK

KECAMATAN CILODONG

KELURAHAN SUKAMAJU
Depok 16475
Jalan Raya Jakarta Bogor Km.36 Telp. (021)8752270

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor 475 9-Pem
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Sukamaju Kecamatan Cilodong Kota Depok
menerangkan bahwa
1. Nama Lengkap ERVINA HENDRAYATI
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Dilahirkan GUNUNGKIDUL 24-08-1990
Kewarganegaraan INDONESIA
Agama SLAM
Status Perkawinan KAWIN
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
8 Pendidikan Tamat SLTA
9 Alamat Asal JL H DIMUN GG AL MAGFIROH I NO 238 RT.002/006
Kel.Sukamaju Kec.Cilodong Kota Depok
10. No NIK 3403016408900003
11. No. KK 3276082003170005
12 Alamat Pindah JL MGR SUGIYO PRANOTO NO.52
Kelurahan/Desa MULYOSARI BALEHARJO
Kecamatan WONOSARI
Kota/Kab GUNUNG KIDUL
Propinsi DIY
13. Alasan Pindah
14. Pengikut
KKBARU
2 (DUA) orang
15. Lain-lain Sudah
No
dipindahkan ke alamat tujuan.
Nama Jenis Tgl Lahir Status No NIK Ket.
Kelamin Perkawinan
ALVARO GAVRIEL 04-02-2014 BELUM 3276080402140004 ANAK
KAWIN
2 HANDARU GUINANDRA 14-02-2019 BELUM
ARYASETYO 3276081402190002 ANAK
KAWIN

Sukamaju, 16-02-2021
EKTP ASLI DAN KK ASLI DIBAWA YANG LURAH SUKAMAJU
BERSANGKUTAN
DICATAT/ DIAGENDAKAN
Nomer 1s/3-Pem.
da*o*oseoancoaaosesee

Taegei : 2oa
REZA
An CAMAT CILODONG
Kasie
NIP 010920
Pemerîntahan dan Trantib
KC.

sUTRSNd S.Sos
NP14840903. 198003, i.0