MAJELIS TAKLIM

“NURUL HIDAYAH”
DESA MARGAJAYA KECAMATAN SUKADANA
KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Dusun Jayasari RT 03 RW. 11 Desa Margajaya Kec. Sukadana 46272

SURAT PERNYATAAN PERBEDAAN NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : EMUS, S.Pd.I
Jabatan : Ketua
Nomor KTP : 3207140607730001
Alamat Sesuai KTP : Dsn. Jayasari RT 003 RW 011 Desa Margajaya Kec. Sukadana
Kabupaten Ciamis
Bertindak Untuk dan Atas Nama : Majelis Taklim Nurul Hidayah
Alamat Lembaga : Dsn. Jayasari RT 003 RW 011 Desa Margajaya Kec. Sukadana
Kabupaten Ciamis
Telepon/HP/Fax : 085223298265
Email : emus2223@gmail.com

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Dalam hal ini (MAJELIS TAKLIM NURUL HIDAYAH) tercatat pada Penjabaran sebagai Calon Penerima
Calon Lembaga yang mendapatkan Bantuan Dana Hibah Tahun Anggaran 2024 Sebesar Rp. 25.000.000,-
(Dua Puluh Lima Juta Rupiah) dengan Alamat (Dusun Jayasari RT 003 RW 011 Desa Margajaya Kecamatan
Sukadana Kab. Ciamis).
2. Bahwasannya nama Lembaga tersebut tidak sesuai dengan Dokumen asli, nama Lembaga yang sebenar-
benarnya adalah (MAJELIS TAKLIM NURUL HIDAYAH).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun dalam rangka memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana
belanja hibah. .

Ciamis, 02 April 2024

Ketua
MAJELIS TAKLIM NURUL HIDAYAH

EMUS, S.Pd.I