Dokumen - Pencairan - Masjid - Nurul Iman

M.
No.
1. Nama Lembaga : Mesjid Jami’ Nurul Iman
2. Alamat Lembaga : Dusun. Sindanghurip RT 010 RW 007 Desa Cintanagara

Kec. Jatinagara Kabupaten Ciamis
3. Pimpinan Lembaga : H. Emuh Muhtadin
4. No. KTP : 3207120810740003
5. No. Perijinan : 01.4.13.07.12.000125
6. No. Telepon : 082240210780
7. E mail : dewankemakmuranmesjidnuruliman@gmail.com
8. Tidak punya Perijinan : a. Tidak Mampu b. Hilang c. Teledor
Jika hilang karena :
9. Surat Keterangan
a. Domisili : 474/002/Ds-2021
b. Keterangan Dinsos : -
c. EMIS :-
10. Lampiran
1. KTP Pengurus
2. Struktur Organisasi disyahkan Aparat Desa
3. Pernyataan bersedia disurvey dan diaudit kelembagaan
4. Surat Tunduk Patuh bermaterai
5. Surat Pernyataan Kebenaran Informasi
6. Surat Keterangan Domisili berupa copy dilegalisir, tanggal legalisir sama dengan
tanggal pengajuan.
Ciamis, 22 November 2023
Ketua Mesjid Jami’ Nurul Iman
H. Emuh Muhtadin
MESJID JAMI’ NURUL IMAN
Dsn. Sindanghurip RT 010 RW 007 Desa Cintanagara
Kec. Jatinagara Kab. Ciamis ID : 01.4.13.07.12.000125
=================================================================================
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. Emuh Muhtadin
Jabatan : Ketua Mesjid Jami’ Nurul Iman
Lembaga : Mesjid Jami’ Nurul Iman
Alamat : Dusun Sindanghurip RT 010 RW 007 Desa Cintanagara Kec. Jatinagara
Kabupaten Ciamis
No. HP : 082240210780
NIK : 3207120810740003
Email : dewankemakmuranmesjidnuruliman@gmail.com
No.Rekening : 4054-01-012473-53-7 (BRI)
Atas Nama : Mesjid Jami’ Nurul Iman
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan Hibah dari Direktur Qatar Foundation. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana
bantuan dari Direktur Qatar Foundation tersebut di atas mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluran terkait dana Bantuan Hibah dar Direktur Qatar Foundation disimpan sesuai dengan
ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Materai 10.000
H. Emuh Muhtadin
=================================================================================
SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

NIK : 3207120810740003
Tempat, Tgl Lahir : Ciamis, 08 Oktober 1974
Kabupaten Ciamis
Dengan ini menyatakan tunduk pada ketentuan syarat umum, syarat administrasi dan syarat-syarat
teknis yang telah ditentukan dari Direktur Qatar Foundation dalam pelaksanaan kegiatan Peningkatan
Mutu Pendidikan dan Pengadaan Sarana dan Prasarana Pendidikan yang dibiayai oleh Direktur Qatar
Foundation
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Materai 10.000
H. Emuh Muhtadin
=================================================================================
M. 8
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : 35/M_NI/I/2021

NIK : 3207120810740003
Kabupaten Ciamis
Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan hibah.

Materai 10.000
H. Emuh Muhtadin
=================================================================================
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI SURVEY
DAN DIAUDIT KELEMBAGAANYA

NIK : 3207120810740003
Kabupaten Ciamis
Menyatakan saya sanggup di survey dan diaudit kelembagaan pihak pemberi bantuan pemberi dana hibah.

Materai 10.000
H. Emuh Muhtadin
=================================================================================
SURAT KEBENARAN INFORMASI

M. 9 Nomor : 36/M_NK/I/2021

NIK : 3207120810740003
Kabupaten Ciamis
No.Statistik : 01.4.13.07.12.000125
No.Rekening : 4054-01-012473-53-7 (BRI)
Atas Nama : Mesjid jami’ Nurul Iman
Dengan ini saya menyatakan kebenaran dokumen yang saya lampirkan baik di proposal maupun ini
dan siap menerima konsekuensi hukum apabila dikemudian hari ditemukan ketidak benaran.

Materai 10.000
H. Emuh Muhtadin
=================================================================================
F. 8

NIK : 3207120810740003
Kabupaten Ciamis
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation. Apabila dikemudian
hari,atas penggunaan dana Bantuan dari Yayasan Qatar Foundation tersebut diatas
mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Materai 10.000
H. Emuh Muhtadin

Dokumen - Pencairan - Masjid - Nurul Iman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen - Pencairan - Masjid - Nurul Iman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

M.

1. Nama Lembaga : Mesjid Jami’ Nurul Iman

2. Alamat Lembaga : Dusun. Sindanghurip RT 010 RW 007 Desa Cintanagara

Ciamis, 22 November 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ciamis, 22 November 2023

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ciamis, 22 November 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ciamis, 22 November 2023

SURAT KEBENARAN INFORMASI

Nama : H. Emuh Muhtadin

Ciamis, 22 November 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Emuh Muhtadin

Ciamis, 22 November 2023

Anda mungkin juga menyukai