SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. SURIADI KURNAIN

No. Identitas : 6204061102610002

Alamat : Jl. Kaladan No. 03 RT. 17 RW.06

Jabatan : Ketua Umum

Bertindak untuk dan atas Nama : Majelis Ulama Indonesia (MUI)

Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan perundang – undangan yang berlaku serta saya
akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sangsi sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat penrnyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok, Februari 2023

Dewan Pimpinan Majelis Ulama Indonesia

Kabupaten Barito Selatan
Ketua Umum,

Materai
10.000

Drs. H. SURIADI KURNAIN