SURAT PERYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Priyanto

No. Identitas KTP : 3320080607730001

Alamat : Guyangan, RT.02/03 Bangsri

Jabatan : Ketua Pengurus Musholla

Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Al Istiqomah

Dalam rangka pemberian hibah untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat Kabupaten

Jepara dari Pemerintah Kabupaten Jepara dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam
kepengurusan Musholla Al Istiqomah Rt.02/03 Guyangan tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
Jepara, 2 Februari 2022

Penerima Hibah

Agus Priyanto