SURAT AKUAN SUMPAH

Saya ……………………………………………………………………………………….…..
Alamat ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Berumur ………….. tahun. Nombor Kad Pengenalan …………………………….………
dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

1. Saya telah membuat pinjaman sebanyak RM ……………. (RM: ……………………...

………………………………) daripada …………………………………………………..
(Pemiutang) No. KP…………………………...pada ……………………

2. Saya akan membayar sejumlah wang tersebut dalam tempoh …………………

dari tarikh pinjaman dibuat.

3. Sekiranya saya gagal membuat pembayaran semula dalam tempoh yang ditetapkan
pihak , pihak pemiutang berhak untuk mengambil tindakan undang-undang
termasuklah menyekat sebarang urusan hartanah yang dimiliki oleh saya atau
menahan harta alih kepunyaan saya sehinggalah hutang saya diselesaikan.

Dan saya membuat akuan sumpah ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut
di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui

oleh yang tersebut namanya di atas iaitu:

(Nama) …………………………………………… )
……………………………………………………… ) ……………………………………
Di (alamat) ……………………………………….. ) di hadapan saya
……………………………………………………… )
Di Negeri …………………………………………. ) ……………………………………
Pada …… haribulan …………….. Tahun …….. ) * Pesuruhjaya Sumpah/Majistret
Hakim Mahkamah Sesyen
* ( Potong mana yang tidak
berkenaan )