LAMPIRAN A

Lekatkan dan
matikan Setem
KERAJAAN MALAYSIA Hasil disini
BON GANTI RUGI/INDEMNITY BOND

Nama : Nama Waris

No. Kad Pengenalan : No. Kad Pengenalan Waris

Alamat : Alamat Waris

No. Telefon : No. Telefon Waris

Bahawasanya, Kerajaan Malaysia membuat bayaran kepada saya melalui Akauntan Negara
Malaysia sejumlah RM…………… (Ringgit Malaysia:………………………………….) sebagai
bayaran …………………………………………. yang boleh dibayar kepada pusaka/ waris
……….Nama………… No. Kad Pengenalan/Passport ………….No K/P………..

Saya dengan ini mengaku akan membayar gantirugi kepada Kerajaan Malaysia semua kos,
kerugian dan perbelanjaan sampingan lain yang timbul daripada sebarang tindakan undang-
undang yang diambil atau tuntutan yang dibuat oleh mana-mana pihak terhadap Kerajaan
Malaysia akibat bayaran tersebut di atas.

Saya ………Nama…...... dengan sesunguhnya dan sebenarnya mengakui bahawa saya

adalah …..hubungan dengan simati……. dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan
bahawa akaun ini benar, serta menurut peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sesungguhnya diakui

oleh yang tersebut namanya di atas
……………………………………..
…..Nama….. di ………… di Negeri ……….
(Tandatangan Pemohon)
Pada …….. Haribulan ………..

Di hadapan saya:

………………………………………..
(Tandatangan dan cop rasmi Hakim
Sesyen, Majistret atau Pesuruhjaya
Sumpah)