Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas dengan tujuan dari
………………………………….. Ke ……………………………………………… selama (X) hari, mulai tanggal X - X November
2020 dengan penggunaan keuangan riil sebagai berikut :
N JUMLAH
URAIAN JUMLAH PENERIMAAN
O PENGELUARAN
PENERIMAAN Rp.
3. Uang Harian
1 (Satu) hari @ Rp. Rp.
4. Biaya penginapan
1 (Satu) malam @ Rp. Rp.
Kelebihan/Kekurangan
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari terbukti tidak benar,
maka saya bertanggung jawab sesuai dengan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Ahmad Sudemo
NIP.1234567890123456