Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Jabatan : …………………………………

Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas dengan tujuan dari
………………………………….. Ke ……………………………………………… selama (X) hari, mulai tanggal X - X November
2020 dengan penggunaan keuangan riil sebagai berikut :

N JUMLAH
URAIAN JUMLAH PENERIMAAN
O PENGELUARAN
PENERIMAAN Rp.

1. Transport : Kapal Udara/Kapal Rp.


Laut/KA/BUS*)
2. Taxi/ Transport Lokal Rp.

3. Uang Harian
1 (Satu) hari @ Rp. Rp.
4. Biaya penginapan
1 (Satu) malam @ Rp. Rp.

JUMLAH PENGELUARAN Rp. Rp.

Kelebihan/Kekurangan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari terbukti tidak benar,
maka saya bertanggung jawab sesuai dengan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………….., ….. November 2020


Yang Membuat Pernyataan

Ahmad Sudemo
NIP.1234567890123456

Anda mungkin juga menyukai