v SKT (Sertifikat Tenaga Terampil)

Nama Lengkap HERIYANTO

Tempat / Tgl Lahir TAMERAN / 22-04-1982
Alamat DUSUN JATI WAGI
Kelurahan BULU CINA Kecamatan HAMPARAN PERAK
Kota / Kab DELI SERDANG Provinsi SUMATERA UTARA
KTP No. 1207242204820001
NPWP No. -
No. Reg Asosiasi -
Hp -
Telepon Rumah -
Email -
Klasifikasi dan Kualifikasi SKT (Centang yang perlu )
v 1. Permohonan Baru > Daftar Sub Klasifikasi dan Kualifikasi Yang Dimohonkan Terlampir
2. Permohonan Tambahan > Daftar Sub Klasifikasi dan Kualifikasi Yang Dimohonkan Terlampir
3. Permohonan Perubahan > Daftar Sub Klasifikasi dan Kualifikasi Yang Dimohonkan Terlampir
4. Permohonan Konversi > Daftar Sub Klasifikasi dan Kualifikasi Yang Dimohonkan Terlampir
5. Permohonan Perpanjangan > Daftar Sub Klasifikasi dan Kualifikasi Yang Dimohonkan Terlampir
Curiculum Vitae (Centang yang ada )
v Riwayat Pendidikan > Terlampir
Riwayat Kursus & Pelatihan > Terlampir
Riwayat Pengalaman Organisasi / Perusahaan / Instansi >Terlampir
v Riwayat Pengalaman Proyek > Terlampir
Riwayat Study Kasus & Karya Tulis >Terlampir
Asosiasi
Hal 1 of 7
Nomor
Permohonan (Centang yg perlu)
FORMULIR PERMOHONAN SKT
Permohonan
Hal 2 of 7
Terbit Berakhir
Kualifikasi Asosiasi Terbit Berakhir Kualifikasi Asosiasi
Asosiasi
6
5
4
3
Sertifikat SKT Yang Sudah Dimiliki
No. No. Registrasi Sub Klasifikasi Kode Kualifikasi
Tanggal
No. No. Registrasi Sub Klasifikasi
Tanggal
Lampiran Permohonan SKT Perubahan Kualifikasi
Kode Keterangan
Lama Baru
2
1
1
2
3
4
5
6
7
Lamp 3 of 7
1 SIPIL TUKANG KAYU BEKISTING TS 053 TK1 BARU
*) diisi Berdasarkan Daftar Sub Klasifikasi SKT
Pekanbaru, Tanggal 09 Juni 2014
Saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua data yang telah saya tulis pada formulir ini benar adanya. Saya tidak akan melakukan kegiatan apapun, yang bersifat
subversive atau merugi kan dan mematuhi aturan yang berlaku. Apabila ada data tersebut yang tidak benar, maka pendaftaran saya berhak dibatalkan.
Pemohon,
HERIYANTO
PERMOHONAN BARU / PENAMBAHAN / PERPANJANGAN SKT
NO. NAMA SUB KLASIFIKASI
KUALIFIKASI
(TK1/TK2/TK3)
KETERANGAN KODE KLASIFIKASI
Lamp 4 of 7
Nomor :
Lampiran :
Kepada Yth,
Manajer Eksekutive
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi Riau
di -
PEKANBARU
Perihal : Permohonan SKT
Dengan hormat,
0 0
No Sub Klasifikasi
Kode
Klasifikasi
Kualifikasi Keterangan
1 TUKANG KAYU BEKISTING TS 053 TK1 BARU
Sesuai dengan dokumen terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon
Pekanbaru, 09 Juni 2014
HERIYANTO
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKT untuk :
Klasifikasi
SIPIL
41156
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Jabatan : TUKANG
3. Alamat :
4. Telp. / HP. :
5. E-mail :
6. NRTA
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar
b.
c.
Pekanbaru, 09 Juni 2014
Yang Membuat Pernyataan,
HERIYANTO
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
HERIYANTO
Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku Serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan / atau
melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Materai
6000
DUSUN JATI WAGI
Lamp 5 of 7
Pekanbaru, 09 Juni 2014
Yang Membuat Pernyataan,
HERIYANTO
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
HERIYANTO
Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku Serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan / atau
melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
DUSUN JATI WAGI
1 : HERIYANTO
2 : TAMERAN / 22-04-1982
3
Jalan : DUSUN JATI WAGI
Kelurahan/Desa : BULU CINA
Kecamatan : HAMPARAN PERAK
Kota/Kabupaten : DELI SERDANG
Provinsi : SUMATERA UTARA
4 : 1207242204820001
5 :
-
6 :
7
7a Riwayat Pendidikan
No. Nama Sekolah Jurusan & Program Study Tahun Lulus
1 BAGUNAN GEDUNG 2001
2
3
7b Riwayat Kursus & Pelatihan
No. Penyelenggara No.Sertifikat Tahun
1
2
3
7c Riwayat Pengalaman Organisasi & Perusahaan & Instansi
No. Jabatan Tgl Mulai & Akhir
1
2
3
7d Pengalaman Kerja di proyek :
No. Nama Proyek Nilai Kontrak Tgl Mulai Tgl Selesai
1 Pembangunan SDN 012 Bagan Besar KAB. BENGKALIS 113.410.000 25-08-2013 25-12-2013
2 KAB. BENGKALIS 55.467.000 30-07-2012 30-12-2012
3 Kegiatan Pembangunan Unit Gedung Baru Pekerjaan KAB. BENGKALIS 484.111.000 19-08-2011 20-11-2011
4 KAB. BENGKALIS 285.155.000 11-06-2010 07-12-2010
7e Study Kasus & Karya Tulis
No. Judul Tgl Mulai Tgl Selesai
1
2
3
HERIYANTO
CURRICULUM VITAE
Nama Kursus & Pelatihan
Jenjang Pendidikan
Alamat
No Reg Asosiasi -
No. NPWP
SMK
No. KTP
Nama
Tempat & Tgl Lahir
Pembangunan Gedung Museum Islam
-
Detail DataPersonil
Alamat
Deskripsi
Pekanbaru, 09 Juni 2014
SMK AWANG MAHMUDA
Alamat
BENGKALIS
Alamat
Pembangunan ruang kelas baru SDN 029
Pembangunan SMP DEDAP
Lokasi Proyek
Nama Organisasi & Perusahaan & Instansi
CURRICULUM VITAE
Lamp 6 of 7
No. Ijazah
NO 09 MK 0287467
TUKANG
TUKANG
Deskripsi
Pekanbaru, 09 Juni 2014
TUKANG
Jabatan
TUKANG
Daftar Dokumen Lampiran
Nama Pemohon : HERIYANTO
Surat Tanggal : Pekanbaru, 09 Juni 2014
ADA
1
v
2a Daftar Riwayat Pendidikan
v
2b Daftar Riwayat Kursus & Pelatihan
2c Daftar Pengalaman Kerja di Organisasi & Perusahaan
2d Daftar Pengalaman Kerja di Proyek
v
2e Daftar Study Kasus & Karya Tulis
3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku
v
4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen
v
5 Surat Permohonan
v
6
v
NO.
Form Asosiasi Profesi
Fotocopy Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan atau Notaris, Kantor Pos, Asosiasi
Profesi
ADA / TIDAK ADA
DOKUMEN
Lamp 7 of 7
TIDAK ADA
v
v
v
ADA / TIDAK ADA