Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD PUSKESMAS MABELOPURA


Jln. I Gusti Ngurah Rai No. 18 Palu Selatan Telp (0451) 484466 kode Pos 94126
Email : pkm.mabelopura18@gmail

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


NOMOR: 812/095/PKM-MBP/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada UPTD Puskesmas Mabelopura Kota Palu
dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MIRA
TTL : Tinombo, 22 Maret 1997
Alamat : BTN Perumnas Tinggede
Jenis Kelamin : Perempuan
Maksud : Untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 65 kg
Gol. Darah : -B-
HB : 13,6 mg/dl

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, bahwa yang bersangkutan: Sehat Jasmani dan Rohani.
Surat Keterangan ini dibuat dengan benar mengingat Sumpah Jabatan, dan berlaku selama 3
(tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Palu, 19 Maret 2020


DOKTER PEMERIKSA

dr. Byzantine Wulandari


Nrptt. 5240010502

Anda mungkin juga menyukai