PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDANGAN
Jln. Raya Hasanudin no.60 085101372323
Email:: pkmgedangan@yahoo.com
Malang- 65178

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

440/ /35.07.103.117/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. TEGUH PRIHANTORO
NIP : 19830825 200904 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk satu / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gedangan
Alamat instansi : Jln. Hasanudin No 60 Gedangan, Kab. Malang

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : drg. Dyka Arief Darmawan

NIP :
Tempat tanggal lahir : Blora, 3 Desember 1991
Jabatan :
Pendidikan : Pendidikan Profesi dokter gigi
Alamat instansi : Jln. Hasanudin No 60 Gedangan, Kab. Malang
Alamat Rumah : Grand Candi mendut Kav 9 Lowokwaru Kota Malang

Untuk melaksanakan Praktek kedokteran gigi pada fasilitas kesehatan lain dengan
catatan:
1. Tugas Pokok adalah melakukan pelayanan di UPT Puskesmas Gedangan
2. Melakukan praktek Kedokteran Gigi pada fasilitas kesehatan lain sepanjang
tidak mengganggu tugas kedinasannya
Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya,
dengan penuh rasa tanggung jawab

Gedangan, 12 Januari 2019

Kepala UPT Puskesmas Gedangan

dr. TEGUH PRIHANTORO

NIP. 19830825 200904 1 003