Error: Reference source not foundCORPORATE HUMAN RESOURCES

Kompas Gramedia Building, Unit 3, 5th floor

Jl. Palmerah Selatan No. 22 – 28, Jakarta 10270
 5483008, 5480888, 5490666 Ext. 7500-7509, 7512-7519, 7540-7543 Fax. 5360672

SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Unit :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena (sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri / sudah terdaftar
kepesertaan BPJS Kesehatan di perusahaan tempat pasangan bekerja)*

Untuk itu Saya membebaskan Perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak
akan melakukan tuntutan kepada Perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang
mungkin timbul terkait pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional maupun segala
akibatnva.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa paksaan.

Jakarta,
Yang Menyatakan,

...............................

*Coret yang tidak perlu