Anda di halaman 1dari 1

Error: Reference source not foundCORPORATE HUMAN RESOURCES

Kompas Gramedia Building, Unit 3, 5th floor


Jl. Palmerah Selatan No. 22 28, Jakarta 10270
5483008, 5480888, 5490666 Ext. 7500-7509, 7512-7519, 7540-7543 Fax. 5360672

SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :


Nama
NIK
Unit
Alamat

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS


Kesehatan melalui Perusahaan karena (sudah menjadi peserta BPJS
Kesehatan secara mandiri / sudah terdaftar kepesertaan BPJS Kesehatan di
perusahaan tempat pasangan bekerja)*
Untuk itu Saya membebaskan Perusahaan dari segala tuntutan pihak
manapun dan tidak akan melakukan tuntutan kepada Perusahaan baik
sekarang maupun di kemudian hari yang mungkin timbul terkait
pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional maupun segala
akibatnva.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar
dan tanpa paksaan.
Jakarta,
Yang Menyatakan,

...............................

*Coret yang tidak perlu