No. Dokumen Tgl.

Terbit

PRA-KUALIFIKASI HSE
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
1 dari 11

1. GENERAL INFORMATION /KETERANGAN UMUM

1. Company Name Phone
Nama Perusahaan Telepon
Street Address Mailing Address
Alamat Jalan Alamat Surat-Menyurat

2. Officers Name Years with company

Pejabat Nama Lama bekerja di perusahaan
President (General Manager)
Pimpinan
Vice President (Director)
Wakil Pimpinan
Treasurer
Bendaharawan
3. How many years has your organisation been in business under your present firm name?
Berapa tahun organisasi Anda telah berusaha menggunakan nama perusahaan yang sekarang?
4. A. Parent Company Name -----
Nama Perusahaan Induk
City ----- State ------ Zip Code -----------
Kota Negara Kode Zip
Subsidiaries ----------------
Anak-anak perusahaan
B. Principal Company Name ------------
Nama Perusahaan Prinsipal
City ---------- State ------------- Zip Code --------
Kota Negara Kode Zip
5. Under Current Management since (date)
Di bawah Manajemen Sekarang sejak (tanggal)
6. Contact for Insurance Information
Kontak untuk keterangan asuransi
Title Phone Fax
Jabatan Telepon Fax
7. Insurance Carrier(s)
Penanggung Asuransi
Name Type of Coverage Phone
Nama Jenis Asuransi Telephone

8. Are you self insured for Worker’s Compensation Insurance? Yes No

Apakah Anda menanggung sendiri risiko untuk Asuransi Kecelakaan Kerja Bagi Karyawan Ya Tidak
Andaaa?
9. Contact for Requesting Bids
Kontak untuk Permintaan Penawaran
Title Phone Fax
Jabatan Telepon Fax
10. PQF completed and signed by Name
FPK diisi dan ditandatangani oleh Nama
*) This Pre-Qualification Questionnaire must e completed and signed by the Company”s authorized Signature
Frst level Management
Daftar pertanyaan Pra-Kualifikasi harus diisi dan diketahui oleh pimpinan perusahaan yang Tanda tangan
berwenang
Title Phone Fax
Jabatan Telepon Fax
 No. Dokumen Tgl. Terbit

PRA-KUALIFIKASI HSE
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
2 dari 11

ORGANISATION / ORGANISASI
Form of Business
11. Firma/CV Perseroan Terbatas Others/Lain-lain
Bentuk Usaha
List other types of work within the services yhou normally perform that you sub-contract to others
12. Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda sub-kontrakkan
kepada pihak lain:
COMPANY WORK HISTORY / RIWAYAT PEKERJAAN PERUSAHAAN
Major jobs in progress (use additional papers as necessary)
13.
Pekerjaan-pekerjaan besar yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu)
Customer / Location Type of Work Size (in US$ M) Customer Contact Phone
Pelanggan / Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (US$ Juta) Kontak Pelanggan Telepon

Major Jobs in the past 3 years

14.
Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam tiga tahun terakhir
Customer/location Type of Work Size (in US$ M) Customer Contact Phone
Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (US$ Juta) Kontak Pelanggan Telepon

Are there any judgements, claims or suits pending or outstanding against your company?
Apakah perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang belum tuntas?
15.
If Yes, please attach the details Yes No
Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak
Are you now (or have you ever been) involved in any bankruptcy or re-organisation proceedings?
Apakah Anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena tuntutan hukum?
16.
If Yes, please attach the details Yes No
Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak
 No. Dokumen Tgl. Terbit

PRA-KUALIFIKASI HSE
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
3 dari 11

2. HSE MANAGEMENT SYSTEM Reference

SISTEM MANAJEMEN K3LL Acuan

(1) 2.1 STATISTICAL DATA / DATA STATISTIK

1. What Type of Safety HSE records you maintain e.g.

Macam-macam pencatatan K3LL apa saja yang anda buat & pelihara?

1. Facilities (Kematian)
2. Injuries (Cedera)
3. Dangerous occurrences (Near Miss, Anomaly)- (Kejadian
Berbahaya (nyaris, Penyimpangan)
4. Environmental damage cost (Biaya kerugian pencemaran
lingkungan)
5. Property and or vehicle damage costs (Biaya kasus kerusakan
barang dan/ atau kerusakan kendaraan)

2. Please show the detail of your annual safety record for the last three (
3) years.
Mohon lihatkan rincian statistic/ catatan K3 untuk 3 tahun terakhir

1. Number of facilities (Jumlah kasus kematian)

2. Number of lost workday case injuries (Jumlah kasus hilang hari
kerja)
3. Number of total recordable injuries (Lost of Day Case, Restricted
workday case, Medical Treament Case)
( jumlah kasus kecederaan yang masuk pencatatan-Kasus Kec.
Hilang hari kerja. Berakibat Ringan, Kasus kec. Memerlukan
perawatan Medis)
4. Number of days lost (Jumlah hari kerja yang hilang)
5. Number of relevant exposure hours (Jumlah jam kerja)

(2) 2.2 POLICY STATEMENT/ PERNYATAAN KEBIJAKAN

1. Has a HSE Policy Statement been developed for the
Company? Please provide copy(ies)
Apakah Pernyataan Kebijakan K3LL sudah dibuat untuk
Perusahaan? Harap melampirkan salinannya..

2. Define who is responsible for monitoring HSE activities?

Menjelaskan siapa yang bertanggung jawab untuk memantau aktivitas
K3LL?

3. Has the HSE Policy Statement been communicated to the workforce, and
if yes, how? Please provide evidences of policy communication.
Apakah Pernyataan Kebijakan tersebut telah dikomunikasikan
kepada para pekerja, jika ya, dengan cara bagaimana? Lampirkan
bukti pelaksanaannya.
 No. Dokumen Tgl. Terbit

PRA-KUALIFIKASI HSE
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
3 dari 11

(3) 2.3. HSE OBJECTIVES/ SASARAN K3LL Reference

Acuan
1. Has an HSE Objective been established, and does it include HSE targets?
(Please provide copies)
Apakah Sasaran K3LL telah dibuat, dan apakah juga termasuk target-
targetnya?
Harap melampirkan salinannya..

(4) 2.4 HSE STRUCTURE/ STRUKTUR ORGANISASI K3LL Reference

Acuan
1. Has a clear HSE structure been established in the Company?
If yes, provide copy of organization and Job Description.

Apakah struktur organisasi K3LL yang jelas telah dibuat dalam

Perusahaan?
Jika ya, harap berikan salinan Uraian Tugas.
 No. Dokumen Tgl. Terbit

PRA-KUALIFIKASI HSE
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
3 dari 11

(5) 2.5 HSE RESPONSIBILITIES/ TANGGUNG JAWAB K3LL Reference

Acuan
1. Senior Management,
Does Senior Management Job Description include clear statements with
regards to HSE responsibilities? Please submit copy, including description
of roles and responsibilities.
Manajemen Senior,
Apakah Uraian Tugas Manajemen Senior ada menjelaskan tanggung
jawab terhadap K3LL? Harap lampirkan salinannya beserta
penjabaran Wewenang danTanggung Jawab.

2. Employee Responsibility,
How is the individual employee HSE responsibility communicated to
them? (Please give evidences in details how this is practiced)
Tanggung Jawab Karyawan,
Bagaimana cara memberi tahu tentang tanggung jawab pribadi
karyawan kepada mereka?( Lampirkan bukti rincian praktek
pelaksanaan)

3. HSE Staff,
Is there a job Description for the HSE staff members? (Please provide a
copy)
Staf K3LL
Apakah Uraian Tugas anggota staf K3LL
tersedia? (Harap lampirkan salinannya)

4. Who is the most senior person for coordinating HSE matters and what is
his experience? Please attach Curriculum Vitae and Certificates).
Siapa posisi paling senior untuk mengkoordinir masalah K3LL dan
apakah pengalamannya? (harap lampirkan Pengalaman Kerja dan
Sertifikat yang dimiliki).

(6) 2.6 HSE DOCUMENT, PROCEDURE AND HAND BOOKS

DOKUMEN, PROSEDUR DAN BUKU SAKU HSE

1. Has related HSE Procedures ( Safe working and administration) for the
Company developed ? If yes applicable procedures and attach atleast the
existing 5 procedures
Apakah Prosedur K3LL (Prosedur kerja aman dan Administrasi) sudah
dibuat untuk Perusahaan/ Jika, ya buat daftar prosedur yang ada dan
lampirkan minimal 5 prosedur kerja aman

2. Have personal safety handbooks been developed ang issued to allo

personnel? (Please provide coples and give evidences in this practiced).
Apakah buku pegangan untuk perorangan telah dibuat dan dibagikan
kepada semua personil? ) (Harap lampirkan salinannya dan buktti
pelaksanaannya)

(7) 2.7 HSE PROGRAM/ PROGRAM K3LL Reference

Acuan
Has a HSE program been developed for the Company? (Please provide copies)
Apakah K3LL program untuk Perusahaan telah dibuat? ( Harap melampirkan
salinannya)
 No. Dokumen Tgl. Terbit

PRA-KUALIFIKASI HSE
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
3 dari 11

(8) 2.8 HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENTS/ IDENTIFIKASI Reference

BAHAYA DAN PENILAIAN RESIKO Acuan

1. Has procedures and requirements for Hazard Identification and Risk

Assessments been established in the Company? (Please provide copies)
Apakah prosedur dan persyaratan Pengidentifikasian Bahaya dan
Penilaian Resiko telah dibuat pada Perusahaan? (Harap melampirkan
salinannya)

2. Does this procedure include guidelines for control or elimination of the

Hazard or Risk? (Please provide copies)

Apakah prosedur tersebut telah mencakup petunjuk untuk

mengendalikan atau menghilangkan Bahaya atau Resiko? (Harap
melampirkan salinannya)

3. Is regular review carried out? (If Yes. Please provide evidences in details
how this practiced).
Apakah persyaratan ini dilakukan secara reguler? (Jika Ya, lampirkan
bukti rincian praktek pelaksanaanya

4. Does the Company hsd Job Safety Analysis / other Document for critical
activities (please provide copies)
Apakah Perusahaan menggunakan Job Analisis/ Dokumen yang lain
untuk aktifitas yang kritikal >?

(9) 2.9 PERMIT TO WORK SYSTEM / SISTEM IJIN KERJA Reference

Acuan
i. Does the Company operates a Work Permit System for critical activities,
and has critical activities in the Company been defined and identified?
(Please provide copy of Permit to work Procedure and give evidences in
details how this practiced).
Apakah Perusahaan menjalankan Sistem Ijin Kerja untuk aktivitas
yang kritikal, dan apakah aktivitas kritikal tersebut telah ditentukan
dan diidentifikasi? (Harap melampirkan salinan prosedur dan bukti
rincian praktek pelaksanaanya)

(10) 2.10 PERSONNEL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)/ ALAT PELINDUNG Reference

DIRI (APD) Acuan

1. Has procedure for the provision and use of PPE been established for the
Company? (Please provide copies)
Apakah prosedur untuk penyediaan dan penggunaan APD telah dibuat
oleh Perusahaan? (Harap lampirkan salinannya)

2. What PPE’s are provided? (Please provide a list of the PPE for the scope
of this work)
Apakah macam APD yang disediakan? Harap berikan daftar PPE sesuai
lingkup pekerjaan ini.
 No. Dokumen Tgl. Terbit

PRA-KUALIFIKASI HSE
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
3 dari 11

(11) 2.11 PLANNED MAINTENANCE/ PEMELIHARAAN YANG TERENCANA Reference

Acuan
1. Have the Company established systems for planned maintenance,
examination and routine testing of equipment? (Please provide copies
and give evidences in details how this practiced).
Apakah Perusahaan telah membuat sistem untuk pemeliharaan,
pengujian dan pemeriksaan peralatan? (Harap melampirkan
salinannya dan bukti rincian praktek pelaksanaanya)

2. Have procedures for such activities been developed, including the

requirements for Quality Records, certification/test certificates and
documentation that the equipment is “fit for purpose”. (Please provide
copies and give evidences in details how this practiced).
Apakah prosedur untuk semacam aktivitas tersebut telah dibuat,
termasuk persyaratan tentang Catatan Kualitasnya, sertifikasi,
sertifikat pengujian dan dokumentasi bahwa peralatan tersebut
“layak digunakan”. (Harap melampirkan salinannya dan bukti rincian
praktek pelaksanaanya)

3. Has Procedures and requirements for Log Out Tag Out/ LOTO (Please
provide copies and avidence in details how this practiced)
Apakah Prosedur dan Persyaratan untuk LOTO telah dibuat
(Lampirkan Salinan dan bukti pelaksanaanya)

(12) 2.12 INSPECTION AND CHECKLIST HSE/ INSPEKSI DAN CHECKLIST HSE Reference
Acuan
1. Has procedures and requirements for regular inspection, checklist etc.
been established including but not limited to the following been
established:
Apakah persyaratan-persyaratan untuk inspeksi, pemeriksaan dengan
sistem checklist, dll. telah dibuat termasuk hal-hal berikut, walau
tidak terbatas:

a. HSE Management inspections?:

Inspeksi Oleh Manajemen K3LL?
b. Safety Monitoring?
Pantauan K3LL?
c. Operations checklist(s)?:
Checklist operasi?
(Please provide copies and give evidences in details how this practiced).
(Harap melampirkan salinannya dan bukti rincian praktek
pelaksanaanya)

(13) 2.13 HSE OBSERVATION/ OBSERVASI K3LL Reference

Acuan
1. What arrangement(s) does your company have for supervision and
monitoring of HSE performance in line with safe behaviour? (Please
provide copies and give evidences in details how this practiced).
Program apa yang diterapkan oleh perusahaan anda untuk
pengawasan dan pemantauan kinerja K3LL berdasarkan prilaku
aman? (Harap melampirkan salinannya dan bukti rincian praktek
pelaksanaanya)

2. Has procedures and requirements for HSE Observation(Please provide

 No. Dokumen Tgl. Terbit

PRA-KUALIFIKASI HSE
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
3 dari 11

copies and evidences in detail how this practiced)

Prosedur dan persyaratan Observasi HSE (Lampirkan salinan dan bukti
pelaksanaannya)

3. Has Procedure dan requirement for Safety Driving Please provide copies
and evidences in detail how this practiced.
Prosedur dan Persyaratan Keselamatan Berkendaraan (Lampirkan
salinan dan bukti pelaksanaanya)

(14) 2.14 INTERNAL HSE AUDITS/ AUDIT K3LL INTERNAL Reference

Acuan
1. Has a program for HSE Audits been established? (Please provide copy of
program for HSE Audit)
Apakah program Audit K3LL ditetapkan? (Harap lampirkan salinannya)

2. Have routines for control and close out of such reports been established?
(Please provide copy of implementation)
Apakah secara rutin pengendalian dan penutupan laporan tersebut
ditetapkan? (Harap lampirkan bukti pelaksanaannya)

(15) 2.15 COMPETENCY AND TRAINING/ KOMPETENSI DAN PELATIHAN Reference

Acuan
1. Has the Company established a training procedure and plans? (Please
provide copies and give evidences in details how this practiced).
Apakah Perusahaan telah menetapkan prosedur mengenai pelatihan
dan perencanaannya? (Harap melampirkan salinannya dan bukti
rincian praktek pelaksanaanya)

2. Does this Training Procedure include requirements for:

Apakah Prosedur mengenai Pelatihan termasuk persyaratan-
persyaratan:

a. Induction?
Induction?
b. Training in Emergency response, for relevant personnel?
Pelatihan Tanggap Darurat untuk personil yang relevan?
c. Emergency response drills?
Latihan gladi keadaan darurat?
(16) 2.16 COMMUNICATION/ KOMUNIKASI Reference
Acuan
1. Has Procedure for routines communicating HSE issues within the
Company been established? (Please provide copies and give evidences in
details how this practiced).
Apakah Prosedur komunikasi tentang K3LL di Perusahaan telah dibuat?
(Harap melampirkan salinannya dan bukti rincian praktek
pelaksanaanya)

2. Does this HSE Communication include requirements for:

Apakah komunikasi K3LL mencakup persyaratan tentang:

a. Pre-task briefing?
Briefing awalan kerja?
b. Tool box talks?
 No. Dokumen Tgl. Terbit

PRA-KUALIFIKASI HSE
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
3 dari 11

Tool Box Meeting?

c. Information notice boards?
Informasi yang diperoleh melalui papan pengumunan?

3. Employee participation aspects regarding the implementation of HSE

( Please provide copies and give evidences in detail how this practiced).
Partisipasi karyawan terkait implmentasi aspek HSE ( Harap lampirkan
salinannya dan bukti praktek pelaksanaannya)

(17) 2.17 ACCIDENT, INCIDENT AND NEAR MISS INVESTIGATION AND Reference
REPORTING/ INVESTIGASI KECELAKAAN DAN NYARIS Acuan
CELAKA

1. Do you procedure for investigation, reporting, and monitoring follow up

actions of all incidents, dangerous occurences, or occupational injuries?
If so, please provide copy procedure.
Apakah anda memiliki prosedur untuk penyelidikan, pelaporan dan
penindaklanjutan semua kecelakaan, kejadian berbahaya atau
sakit/cedera akibat kerja? Jika ya, harap lampirkan salinan
procedure.

2. Please provide copies of investigation reports for the last 12 (twelve)

months.
Harap lampirkan salinan semua laporan penyelidikan kecelakaan
dalam 12(duabelas) bulan terakhir.

Are the result of accident investigations communicated to the

employees? Please give examples.
Apakah hasil penyelidikan kecelakaan dikomunikasikan kepada
pekerja?
Harap lampirkan contoh cara komunikasinya.

3. Please provide Inveswtigation Team involving senior management.

Harap lampirkan tim investigasi yang melibatkan Senior Managemen

(18) 2.18 SUBCONTRACTORS/ SUBKONTRAKTOR Reference

Acuan
1. Do you have procedure to control the HSE performance of your (sub)
contractors? (Please provide copy if any)
Apakah Anda mempunyai prosedur untuk mengawasi kinerja HSE
(sub)- kontraktor Anda sendiri? (Harap lampirkan salinan, jika ada)

(19) 2.19 EMERGENCY RESPONSE/ TANGGAP DARURAT Reference

Acuan
1. Has procedure for Contingency or Emergency response plan been
established? (Please provide copies and give evidences in details how
this practiced (drill schedule, result etc.).
Apakah Kontigensi atau Rencana Tanggap Darurat telah dibuat oleh
Perusahaan? (Harap lampirkan salinannya dan bukti pelaksanaanya
(jadual latihan, hasil dll))

2. Was the emergency response team members already have training in

 No. Dokumen Tgl. Terbit

PRA-KUALIFIKASI HSE
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
3 dari 11

their responsibilities according with function in the emergency response

organizations (Please provide copies and give evidences in details how
this practiced).
Apakah anggota tim tanggap darurat sudah mendapatkan pelatihan
mengenai tanggungjawabnya sesuai dengan fungsinya dalam organisasi
tnggap darurat (Harap lampirkan salinannya dan bukti
pelaksanaanya)

(20) 2.20 CONTROL OF HAZARDOUS SUBSTANCES/ PENGENDALIAN BAHAN- Reference

BAHAN BERBAHAYA Acuan
1. Have procedures been developed for identifying hazardous substances,
and are procedures in place for limiting and controlling such substances?
(Please provide copies and give evidences in details how this practiced

Apakah prosedur untuk mengidentifikasi bahan-bahan berbahaya

telah dibuat dan dilaksanakan untuk membatasi pengendalian bahan-
bahan tersebut? (Harap lampirkan salinannya dan bukti
pelaksanaanya
(21) 2.21 OCCUPATIONAL HEALTH / KESEHATAN KERJA Reference
Acuan
1. Has Procedure for Occupational Health and Has a Medical Advisor/
Paramedic been appointed?
Apakah memiliki Prosedur Kesehatan Kerj dan Dokter Penasehat
Medis/ Paramedik yang ditunjuk?

2. Is pre-employment medical performed for Company personnel? (Please

provide copy of implementation)
Apakah pemeriksaan kesehatan untuk karyawan baru masuk kerja
dilakukan? (Harap lampirkan bukti pelaksanaannya)

3. Are the Company facilities regularly reviewed for suitability (hygiene,

food and water control, cleanliness etc.)? (please provide copy of
implementation)

Apakah fasilitas Perusahaan secara reguler ditinjau ulang untuk

kesesuiannya (hygiene, pengendalian makanan dan pengendalian air,
kebersihan, dll.? (Harap lampirkan bukti pelaksanaannya)

4. Has a policy for use and abuse of alcohol and drugs been established? If
yes, please provide copy of the policy.
Apakah kebijakan tentang konsumsi minuman keras dan obat-obatan
telah ditetapkan? Jika ya, harap lampirkan salinannya.

(22) 2.22 ENVIRONMENT/ LINGKUNGAN HIDUP Reference

Acuan
1. Have a policy and procedures for environmental control been
established? If yes, please provide copy of the policy.
Apakah kebijakan dan prosedur tentang pengendalian lingkungan
telah dibuat`? Jika ya, harap lampirkan salinannya.

(23) 2.23 MANAGEMENT REVIEWS/ TINJAUAN ULANG OLEH MANAJEMEN Reference

Acuan
 No. Dokumen Tgl. Terbit

PRA-KUALIFIKASI HSE
UNTUK KONTRAKTOR No. Revisi Halaman
3 dari 11

1. Has requirements for, and is regular review of HSE matters carried out in
the Company? (Please provide copies and give evidences in this
practiced).
Apakah persyaratan untuk peninjauan ulang secara tetap terhadap
masalah K3LL dilaksanakan di Perusahaan?

2. Have requirements and routine follow up procedures been established?

(Please provide copies of evidences in this practiced).
Apakah persyaratan dan prosedur untuk peninjauan ulang secara
tetap
terhadap masalah K3LL dilaksanakan di Perusahaan? (Harap lampirkan
bukti pelaksanaannya).