SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Nomor : ...............................................................

Dokter penguji Puskesmas ......................................... menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap Calon : ………………………………………………

2. Tempat /Tanggal Lahir/ : …………………………………/………th

Umur
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
4. Pekerjaan : ………………………………………………
5. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………
………………………………………………

Berdasarkan pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani, calon yang

bersangkutan pada saat ini dinyatakan sehat jasmani dan rohani/ tidak
sehat jasmani dan rohani *).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun
2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

…………….., …………………… 2020

Dokter Penguji

Puskesmas
................................................

Cap

(………………………………….)

Catatan :
Calon KPPS :
1. Bebas Kormobid
2. Usia kurang dari 50 Tahun.

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu