KOMISI PHMILIIIAN UMUM

KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan Soekarno-Hatta No. 1 Pekandangan - Indramayu

Telp. 0234 -275481 -275482 Fax 0234 -275481 -275482

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : /PP.09.3-BA/3212/Sek-KPU/XII/2020

Pada hari ini selasa tanggal satubulan desember tahun dua ribu dua puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nana : RACHMAT SUTRISNO
NIP/Jabatan : 1.98004212009011005
Komisi pemilihan umum (KPU) : Kabupaten Indramayu
Alamat : Jalan Soekamo-Hatta No.1 Pekandangan-
Indramayu

selanjutnya disebut sebagai PIIIAK PERTAMA

2. Nana
Jabatan/NIK
Panitia pemilihan Kecanatan (PPK) : KECAMATAN KEDOKANBUNDER
JAlamat

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIIIAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIIIAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIIIAK
KEDUA berupa barang dengan rincian sebagaimana berkut:

No •enis Barang •umlah Barapg Satuan Keterangan

1 Formulir C Pemberitahuan 35.319 Lembar

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benamya, dalam 3 (tiga) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagalmana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Catatan :
1. Ranghapke 1 untwkarsip KPU
2. Rangkapke 2untukarsip PPK
3. Rangkapke 3untwharsip