PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KEPENDUDUAKAN DAN PENCATATAN SIPIL

UPT DISDUKCAPIL CIOMAS-PADARINCANG
Jalan Raya Palka KM. 33 Padarincang KodePos :

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN KEPENDUDUKAN

Pada hari ini Senin,20 Maret 2023, bertempat di UPT Pelayanan Kependudukan Ciomas
Padarincang Kabupaten Serang, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : H. Safrudin,SE
Nip : 197602082007011011
Jabatan : Kasubag UPT Disdukcapil Ciomas-Padarincang
Bertindak untuk dan atas nama Disdukcapil Kab.Serang sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Nip :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama penyalur dan pendistribusi Dokumen Kependudukan yang
selanjutnya disebut PIKAH KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA untuk menyalurkan dan mendistribusikan
Dokumen Kependudukan kepada penerima berupa :
- Kartu Identitas Anak sebanyak : ---
- Kartu Tanda Penduduk Kec.Padarincang sebanyak : 114 keping
- Kartu Tanda Penduduk Kec.Ciomas sebanyak : 35 keping
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sesuai dengan kebutuhan
dan sebagaimana mestinya.

Padarincang, 21 Maret 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Kasubag TU UPT Padarincang

H.SAFRUDIN,SE.
NIP.197602082007011011