PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KEHUTANAN
UPT TAMAN HUTAN RAYA (TAHURA) RADEN SOERJO
Jl. Simpang Panji Suroso Kav. 144, Telp. 0341-483254
MALANG

SURAT IZIN KHUSUS PENDAKIAN GUNUNG DI KAWASAN TAHURA RADEN SOERJO

Nomor Registrasi : PD-31220400 Tanggal 22/08/2023

Nomor Karcis : .......................s/d...........................

Berdasarkan : 1. Pasal 31 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1990 tentang Konservasi Sumber Daya Alam Hayati dan Ekosistemnya;
2. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Taman Hutan Raya Raden Soerjo.
Memberikan izin kepada :
Nama Ketua : Dwiki Kharisma Kisna Utama
Nomor Identitas : 3515070311990001
Tempat, Tanggal Lahir : sidoarjo, 03 November 1999
Kebangsaan : WNI
Alamat Lengkap : ds.sugihwaras rt.12/rw.03 candi-sidoarjo, SUGIH WARAS, CANDI, KABUPATEN SIDOARJO, JAWA TIMUR
Personel (beserta ketua) : 4 Orang

Memasuki Kawasan Tahura Raden Soerjo untuk melakukan pendakian GUNUNG PUNDAK mulai tanggal 26/08/2023 s/d 27/08/2023 selama 2
hari, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Ketua rombongan wajib menyerahkan kartu identitas (KTP/SIM/KTM/Kartu Pelajar) yang masih berlaku kepada Petugas di Pos Perizinan
Pendakian;
2. Pendaki wajib mengisi daftar/list perlengkapan yang dibawa sebagaimana blanko isian terlampir;
3. Mematuhi dan membayar Retribusi Masuk Kawasan Tahura Raden Soerjo dan Asuransi sejumlah personil sesuai peraturan
perundangundangan yang berlaku dan pastikan Bukti Retribusi/Karcis adalah berkas eSimaksi yang dikeluarkan oleh UPT Tahura Raden
Soerjo dan Karcis Asuransi oleh PT. ASURANSI JIWA SYARIAH AMANAHJIWA GIRI ARTHA sesuai dengan jumlah personil serta
menyimpan bukti tersebut;
4. Pada saat melakukan pendakian agar berjalan secara berkelompok, tidak memisahkan diri dari kelompok/ rombongan; berjalan sesuai jalur
yang telah ditetapkan dan dilarang untuk membuat/memotong jalur;
5. Dilarang melakukan tindakan yang mengakibatkan kerusakan flora/fauna, melakukan coretan-coretan/ vandalisme pada benda-benda, pohon,
bebatuan dan atau bangunan di dalam kawasan;
6. Dilarang memaksakan diri untuk melanjutkan perjalanan jika situasi dan kondisi tidak memungkinkan (kesehatan, cuaca, keamanan dll);
7. Dilarang melanggar norma-norma susila, nilai-nilai adat-istiadat masyarakat setempat;
8. Dilarang membawa, menggunakan minuman keras dan obat-obatan terlarang (narkoba);
9. Dilarang membuang sampah sembarangan dan bawalah sampah anda turun kembali (bungkus/kaleng bekas makanan, botol/kaleng bekas
minuman dan sejenisnya) serta wajib menjaga kebersihan dan keamanan kawasan;
10. Menjaga keselamatan kelompok dan sesama pengunjung/pendaki;
11. Turut berpartisipasi dalam upaya Pencegahan, Pengendalian dan Penanggulangan Bencana Alam, dan memastikan bahwa tempat yang
ditinggalkan tidak terdapat api/bara api;
12. Segala bentuk pelanggaran yang menyalahi peraturan akan dikenakan Sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Izin ini diberikan untuk dilaksanakan dan dipatuhi dengan penuh tanggung jawab

Penerima/Pemegang Surat Izin Petugas Pos Pendakian .................

.......................... .............................
Lampiran : Surat Izin Khusus Pendakian Gunung Di Kawasan Tahura Raden Soerjo
No. Registrasi : PD-31220400

I. DAFTAR NAMA PENDAKI

No Nama No Identitas No. Telepon Kewarganegaraan L/P

1. Dwiki Kharisma Kisna Utama 3515070311990001 0895620059821 WNI L

2. Iqbal Zulkarnaen 3515060710990003 081331171930 WNI L

3. Muhammad Naufal Vaniawan Rizqi Ramadhani 3515072912990005 081216358401 WNI L

4. Nabil Azhar 3578140108990002 08576809130 WNI L

II. KONTAK YANG DAPAT DIHUBUNGI KETIKA KEADAAN DARURAT

Nama No. Telepon Alamat Hubungan

NOVARINA 081330456029 Perum Griya Candi Asri R/9 Candi, Orang Tua
Sidoarjo

III. DAFTAR PERLENGKAPAN PENDAKI (isi form saat di Pos Pendakian)

Peralatan Standar Jumlah

Tenda

Sleeping Bag / Kantong Tidur

Peralatan Masak

Bahan Bakar

Ponco / Jas Hujan

Senter / Alat Penerangan

Obat - Obatan Dan P3K

Matras / Alas Tidur

Kantong Sampah

Jaket

IV. DAFTAR LOGISTIK PENDAKI (isi form saat di Pos Pendakian)

No Logistik Jumlah

9
 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Telah dicek oleh : Tanggal 26/08/2023

Petugas Pos Pendakian Penerima/Pemegang Surat Izin

................... .......................

Catatan:
1. Pendaki wajib melaporkan diri saat naik dan ketika turun di pos pendakian resmi Tahura Raden Soerjo
2. Membawa pulang semua sampah selama berada dikawasan gunung Arjuno Welirang
3. Wajib membawa tanda pengenal asli