PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI DJEMMA

Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No.23 Telp (0473) 21188, FAX (0473) 21488
Email : rsud@luwuutarakab.go.id

SURAT PESANAN (SP)

Nomor :125 /SP/ BTG /XII / 2022
Nama Pekerjaan : Pembelian Tabung Gas Oxygen (O2)
Nama Kegiatan : Biaya Bahan Tabung Gas
tanggal 19 Desember 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ROHADI FATWA,SKM,S.Kep,Ns,MM

Jabatan : PPTK Pengadaan Bahan Tabung Gas
Alamat : RSUD A. DJEMMA MASAMBA
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Luwu Utara, Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU.
Berdasarkan ketentuan Perpres 16 Tahun 2018 tentang pengadaan barang / jasa pemerintah, bersama ini memerintahkan:

III. Nama : CV. TARUNA PUTRA

Alamat : PALOPO
Dalam hal ini diwakili oleh : H.M.RUM ICHSAN
Jabatan : PIMPINAN/PEMILIK
Bertindak untuk dan atas nama CV. Taruna Putra, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan
pengadaan bahan tabung gas oxygen (O2) rumah sakit dengan memperhatikan ketentuan - ketentuan sebagai berikut :
1 Rincian Barang:
Harga Satuan Jumlah harga
No. Nama Barang vol. Set Merk/Uk/Jenis/Type
(*Rp) (*Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1 Tabung gas Oxygen (O2) 6 M3 80 Buah 166,500 13,320,000

2 Syarat-syarat Pekerjaan :
- Spesifikasi teknis sesuai yang telah di tentukan.
- Pekerjaan / barang yang di pesan dittujuhkan / dipasang pada masing- masing sarana kesehatan sebagaimana tercantum
rincian pekerjaan.
3 Waktu penyelesaian : Selama 2 ( Dua ) hari kalender terhitung sejak tanggal surat pesanan ini dan barang sudah harus
diterima pada tanggal 20 Desember 2022.
4 Pembayaran : Pembayaran dilakukan setelah pekerjaan / barang diserah terimakan yang dibuktikan dengan berita acara
berita acara pemeriksaan dan penerimaan barang / pekerjaan oleh pejabat yang berwenang.
5 Alamat pengiriman / penerimaan pekerjaan / barang : di Gudang RSUD Andi Djemma Masamba.
MENERIMA DAN MENYETUJUI :
PPTK CV. TARUNA PUTRA
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

ROHADI FATWA,SKM,S.Kep,Ns.MM H.M.RUM ICHSAN

Nip : 197412501996031003 PIMPINAN/PEMILIK
Menyetujui :
Pengguna Anggaran

IMRAN ISMAIL,S.Sos,MM
Nip: 19720612 199503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI DJEMMA MASAMBA
JL. SLT. HASANUDDIN NO.23 TELP (0473) 21188, FAX (0473) 21488
Email : rsud@luwuutarakab.go.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 125 / BAPB / BTG / XII / 2022

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan
dibawah ini,

NAMA : ROHADI FATWA,SKM,S.Kep,Ns.MM

Nip : 197412301996031000
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan.

Berdasarkan Keputusan Bupati Luwu Utara selaku Pengguna Anggaran Nomor 188.4.45/038/II/2022
Tanggal 07 Februari 2022 tentang penetapan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ) dan Pejabat
Pembuat Komitmen ( PPK ) Rumah Sakit Umum Daerah Andi Djemma Masamba Tahun Anggaran 2022,
Telah memeriksa pekerjaan / barang dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang di serahkan oleh
PENYEDIA BARANG berdasarkan surat pesanan nomor : 125/ SP / BTG / XII / 2022, Tanggal 19 Desember
2022 dengan kesimpulan sebagai berikut.

Masamba, 20 Desember 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima

CV. TARUNA PUTRA Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK),

H.M.RUM ICHSAN ROHADI FATWA,SKM,S.Kep,Ns.MM

PIMPINAN/PEMILIK NIP : 197412501996031003
Menyetujui :
Pengguna Anggaran

IMRAN ISMAIL,S.Sos,MM
Nip: 19720612 199503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI DJEMMA MASAMBA
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No.23 Telp (0473) 21188, FAX (0473) 21488
Email : rsud@luwuutarakab.go.id

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG
Nomor : 125/ BAPPB / BTG /XII/2022

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan dibawah
ini,

Nama : ROHADI FATWA,SKM,S.Kep,Ns.MM

Nip : 197412301996031000
Jabatan : PPTK Kegiatan Biaya Bahan Tabung Gas

Berdasarkan Keputusan Bupati Luwu Utara selaku Pengguna Anggaran Nomor 188.4.45/038/II/2022 Tanggal 07
Februari 2022 tentang penetapan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ) dan Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Rumah Sakit Umum Daerah Andi Djemma Masamba Tahun Anggaran 2022, Telah memeriksa pekerjaan / barang
dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang di serahkan oleh PENYEDIA BARANG berdasarkan surat pesanan
nomor : 125 / SP / BTG/ XI / 2022, Tanggal 19 Desember 2022 dengan kesimpulan sebagai berikut.

a. Cukup / Tidak Cukup

b. Baik / Tidak Baik

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ) menyatakan menerima / tidak menerima barang tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang Yang memeriksa

CV. TARUNA PUTRA Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

H.M.RUM ICHSAN ROHADI FATWA,SKM,S.Kep,Ns,MM

PIMPINAN/PEMILIK Menyetujui : NIP : 197412501996031003
Pengguna Anggaran

IMRAN ISMAIL,S.Sos,MM
Nip: 19720612 199503 1 003
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG
NOMOR : : Nomor : 125/ BAPPB / BTG /XII/2022
TANGGAL : : 20 Desember 2022
KEGIATAN : Biaya Bahan Tabung Gas
PAKET PEKERJAAN/PEMELIHARA : Biaya Bahan Tabung Oxygen (O2)
SUMBER DANA : BLUD
NOMOR SURAT PESANAN : 125 /SP/ BTG / XII / 2022

Ket.
Jumlah
Volume Kondisi
No. Barang Yang Dibeli Merk/Type Harga Satuan Jumlah (Rp)
Tidak
Vol. Set Cukup Baik Tidak Baik
Cukup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Tabung gas Oxygen (O2) 6 M3 0 80 Buah 166,500 13,320,000

JUMLAH 13,320,000

CV. TARUNA PUTRA Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

H.M.RUM ICHSAN ROHADI FATWA,SKM,S.Kep,Ns,MM

PIMPINAN/PEMILIK Nip : 197412501996031003
Menyetujui :
Pengguna Anggaran

IMRAN ISMAIL,S.Sos,MM
Nip: 19720612 199503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI DJEMMA MASAMBA
Jln Sultan Hasanuddin No.23 Telp (0473) 21188, FAX (0473) 21488
Email : rsud@luwuutarakab.go.id

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor :

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh bulan desember tahun dua ribu dua puluh dua telah diserahkan
barang- barang / pekerjaan sebagai berikut :

No. Nama barang Merk/Type/UK/No KET

Vol. Satuan
1 2 3 4 5 6
1 Tabung gas Oxygen (O2) 6 M3 80 Buah 0

Barang-Barang / pekerjaan tersebut diatas diterima dalam kondisi baik & cukup.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengurus Barang Pengguna,

ROHADI FATWA,SKM,S.Kep,Ns.MM RASNITA,SE

Nip : 197412501996031003 NIP. 198206072014062003
Menyetujui :
Pengguna Anggaran

IMRAN ISMAIL,S.Sos,MM
Nip: 19720612 199503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI DJEMMA MASAMBA
Jl. Sultan Hasanuddi No. 23 Telp FAX (0473) 21488 Masamba
Email : rsud@luwuutarakab.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :125/ BAP / BTG / XII /2022

Pada hari ini Selasa tanggal sebelas bulan januari tahun dua ribu dua puluh tiga bertujuh di RSUD Andi Djemma Masamba
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : ROHADI FATWA,SKM,S.Kep,Ns,MM
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No. 23 Telp. (0473) 21188 Fax. (0473) 21488.

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pengguna anggaran, berkedudukan di Kantor RSUD Andi Djemma
Masamba. Kabupaten Luwu Utara selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II Nama : H.M.RUM ICHSAN

Jabatan : Pemilik
Alamat : PALOPO
Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. TARUNA PUTRA, Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1 Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang Tanggal 20 Nomor : 125/ BAPPB / BTG /XII/2022
Desember 2022
2 Surat Pesanan / SPK / Kontrak , Nomor :125 /SP/ BTG /XII / 2022 tanggal 19 Desember 2022
Biaya Bahan Tabung Oxygen (O2)
3 Biaya Bahan Tabung Oxysen (O2), dimana realisasi telah mencapai 100% ,maka kepada PIHAK KEDUA dapat dilakukan
dengan pembayaran sebesar100% dari nilai surat pesanan/SPK/Kontrak, dengan rincian pebayaran sebagai berikut :

A. Nilai Surat Pesanan 13,320,000

B. Permohonan Pembayaran 13,320,000
C. Potongan :
PPN (11 %) 1,320,000
PPH 22 180,000
Jml Potongan 1,500,000
D. Jumlah Yang dibayarkan ( B-C) 11,820,000

Terbilang: Sebelas juta delapan ratus dua puluh ribu rupiah

E Sisa Nilai Surat Pesanan yang belum terbayar = Rp. -
Demikian berita acara Pembyaran ini dibuat sebagai Lampiran Kuitansi Pembayaran dan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. TARUNA PUTRA PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

H.M.RUM ICHSAN ROHADI FATWA,SKM,S.Kep,Ns,MM

PIMPINAN/PEMILIK Nip : 197412501996031003

Menyetujui :
Pengguna Anggaran

IMRAN ISMAIL,S.Sos,MM
Nip: 19720612 199503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
PPK-BLUD RSUD ANDI DJEMMA MASAMBA
Lembar I,II
KUITANSI
Tahun Anggaran 2022 Paraf
No. ....... Kode Rek. : 1.02.0.00.0.00.01.001.5.1.02.99.99.9999
Sudah Terima dari Bendahara Pengeluaran : RSUD ANDI DJEMMA MASAMBA
Banyaknya Uang :
Tiga belas juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran Biaya Bahan Tabung Gas, Yaitu pembelian tabung gas oxygen (O2) berdasarkan surat
pesanan nomor : 125/SP/BTG/ XII /2022, Tanggal 19 Desember 2022 sesuai dokumen terlampir.

Masamba, .....................2022
Pengguna/Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima

materai

IMRAN ISMAIL,S.Sos,MM
Nip: 19720612 199503 1 003
Terbilang Rp.
ROHADI FATWA,SKM,S.Kep,Ns,MM
NIP : 197412501996031003
TELAH DIPERIKSA/DITELITI
OLEH :
13,320,000
ASMAWATI, SKM
Nip. 19790622 200312 2 007
Pada Tanggal :
H.M.RUM ICHSAN
Lunas dibayar oleh
Bendahara Pengeluaran
Pada Tgl. ..................2022
PARAF No. Buku ................
SANTI
NIP. 198406092014062005
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI DJEMMA MASAMBA
Jl. Sultan Hasanuddin No. 23 Telp. (0473) 21188, FAX (0473) 21488
Email : rsud@luwuutarakab.go.id

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor :
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : SABRA SAUD, S. Si,Apt

NIp : 19750811 200604 2 017
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa.

Berdasarkan keputusan Bupati Luwu Utara selaku Pengguna Anggaran Nomor 027 Tahun 2021 Tanggal 07
Januari 2021 tentang penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa Rumah Sakit Umum
Andi Djemma Masamba Tahun Anggaran 2021 , telah melakukan pemeriksaan administrasi dengan teliti atas
pekerjaan : Biaya Bahan Tabung Oxygen (O2)

dengan uraian sebagai berikut :

1 Ada surat Pesanan / SPK / Kontrak.

2 Ada kwitansi yang di tanda tangan oleh penyedia.
3 Kwitansi bermaterai cukup
4 Nilai kwitansi sama dengan nilai di surat pesanan / SPK / Kontrak.
5 Ada berita acara pemeriksaan dan penerimaan barang yang ditandatangan oleh pejabat yang berwenang
6 Ada lampiran berita acara pemeriksaan dan penerimaan barang yang ditanda tangan oleh pejabat yang
berwenang.
7 Ada berita acara penerimaan barang yang ditanda tangan oleh pejabat yang berwenang.
8 Ada lampiran berita acara penerimaan barang yang ditanda tangan oleh pejabat yang berwenang.
9 Ada berita acara penyerahan barang yang di tanda tangan oleh pejabat yang berwenang.
10 Ada berita acara pembayaran yang di tanda tangan oleh pejabat yang berwenang.
11 Penyedia memiliki NPWP.
12 Ada faktur pajak.
13 Ada e - billing.
14 Nilai pajak pada e - billing sama dengan di berita acara pembayaran.
15 Rekening koran untuk nilai diatas 5.000.000 (Lima juta rupiah)

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan menyatakan administrasi telah lengkap / tidak lengkap.

Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memeriksa
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

SABRA SAUD, S.Si Apt

N I P : 19750811 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI DJEMMA
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No.23 Telp (0473) 21188, FAX (0473) 21488
Email : rsud@luwuutarakab.go.id
MASAMBA

BERITA ACARA TRANSAKSI

pesanan nomor : 125/SP/BTG/ XII /2022, Tanggal 19 Desember 2022 sesuai dokumen terlampir.

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh bulan desember tahun dua ribu dua puluh dua telah diserahkan barang-
barang / pekerjaan sebagai berikut :

Jumlah Harga Satuan Jumlah harga (Rp)

No. Nama Barang Merk/Uk/Jenis/Type
Barang *) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7
1 Tabung gas Oxygen (O2) 6 M3 1 Set 8,250,000 8,250,000 0
2
3
4
5
6
7
8

JUMLAH 8,250,000

*) Harga sudah termasuk pajak dan biaya lainnya (biaya transportasi/pengiriman/ekspedisi sampai ke penerima akhir)

Demikian berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Masamba, 20 Desember 2022

MENERIMA DAN MENYETUJUI :

#REF! #REF!
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

0 0
0 Pimpinan / Pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI DJEMMA
JL. SLT. HASANUDDIN NO.23 TELP (0473) 21188, FAX (0473) 21488
Email : rsudandidjemma@yahoo.co.id
MASAMBA
SURAT PERINTAH PENGELURAN/PENYALURAN BARANG
125 /SP/ BTG / XII / 2022

D a r i : Pengguna/Kuasa Pengguna Anggaran

Kepada : Penyimpan Barang
Alamat : Jl.Slt Hasanuddin No. 23 Masamba

Harap dikeluarkan dari gudang dan di salurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk
kelancaran : Pemeliharaan Alat Transportasi Rumah Sakit

Berdasarkan :
1. SPK/Surat Pesanan Nomor :125 /SP/ BTG /XII / 2022
2. Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan
Nomor : 125/ BAPPB / BTG /XII/2022
3. Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : /435/BAPB-PRB/ /RSUD/2017

Harga Jumlah
No. Nama Barang Banyaknya Ket.
Satuan(Rp.) (Rp.)
1 Tabung gas Oxygen (O2) 6 M3 ### #REF! 8,250,000 #REF!
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH #REF!

Demikian kami sampaikan dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui :
DIREKTUR;

dr. H. HARIADI, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip: 19620804 198812 1 002