BERITA ACARA PEMERIKSA BARANG / JASA

Nomor : 027 / / PPDRD.SBW / 2016

Pada hari ini Jum'at Tanggal Dua bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
Kantor UPTD. PPDRD Sumbawa Besar. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Sabaruddin,S.Sos
NIP
: 19761020 200003 1 007
Jabatan
: Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa Pada
UPTD. PPDRD Sumbawa Besar
Dalam kedudukannya adalah sebagai Penerima Hasil Pekerjaan/Pemeriksa Pengadaan
Barang/Jasa pada UPTD PPDRD Sumbawa Besar, telah memeriksa dengan teliti sesuai daftar
terlampir, hasil pekerjaan Pemeliharaan Gedung KantorBelanja Pemeliharaan /Penggantian
Pintu Depan UPTD. PPDRD Sumbawa pada UPTD PPDRD Sumbawa Besar, yang
dikerjakan oleh:
Nama Rekanan
: CV. Andy/FATIMAH
Alamat
: Jl. Kebayan No. 54 RT. 013 Kelurahan Brang Biji Kec. Sumbawa
NWP
: 01.751.879.6.913.000
Nomor SPMK
: 027/ / PPDRD.SBW/ SPMK / 2016
Harga Pekerjaan
: Rp.7.992.000,- harga tersebut termasuk pajak pajak
Pengadaan Barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap, sesuai dengan jumlah, syarat
syarat yang telah disepakati / dipenuhi oleh kedua belah pihak.yang selanjutnya akan diserahkan
kepada Kepala UPTD. PPDRD Sumbawa dengan data sbb :
Harga
Jumlah
No.
Uraian
Volume
Satuan
Harga
(Rp)
(Rp)
1
Belanja Modal dan Mesin Pengadaan Peralatan
3 Unit
Personal Komputer (Laptop)
10.000.000
30.000.000
Merek Acer
Tipe LED Z 1402 Intel Core I5 4210
Ukuran 14
RAM 4 GB
OS Windows 10
HDD 500 GB
J u m l a h

30.000.000

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Belanja Pemeliharaan

/Penggantian Pintu Depan UPTD. PPDRD Sumbawa untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

CV. Andy

Penerima Hasil Pekerjaan / Pemeriksa

Pengadaan Barang dan Jasa

FATIMAH
Direktrur

Sabaruddin,S.Sos
NIP. 19761020 200003 1 007

Mengetahui
Kepala UPTD PPDRD Sumbawa Besar
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

MOHAMMAD HUSNI, S.Sos.,M.Si

NIP. 19681231 198903 1 075

BERITA ACARA PENYELESAIAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : 027 / / PPDRD.SBW / 2016
Pada hari ini Jum'at Tanggal Dua bulan DesemberTahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
Kantor UPTD. PPDRD Sumbawa Besar. Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama
Jabatan

: MOHAMMAD HUSNI, S.Sos.,M.Si

: Kepala UPTD PPDRD Sumbawa Besar Dinas Pendapatan Provinsi
Nusa Tenggara Barat Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
: Jl. Bungur No.4 Telp. (0371) 21923 Sumbawa Besar

Alamat

Dalam hal ini dengan jabatan seperti tersebut di atas bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat, selanjutnya disebut Pihak I (Pertama)
2.

Nama
Alamat
NWP
Nomor SPMK
Harga Pekerjaan

:
:
:
:
:

CV. Andy/FATIMAH
Jl. Kebayan No. 54 RT. 013 Kelurahan Brang Biji Kec. Sumbawa
01.751.879.6.913.000
027/ / PPDRD.SBW/ SPMK / 2016
Rp. 7.992.000,-harga tersebut termasuk pajak-pajak

Dalam hal ini dengan jabatan seperti tersebut di atas bertindak untuk dan atas nama CV.
Andy selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)
Dengan ini mengadakan kesepakatan sebagai berikut :
I. Pihak II (Kedua) menyatakan telah menyelesaikan Pekerjaan Pengadaan Belanja
Pemeliharaan /Penggantian Pintu Depan UPTD. PPDRD Sumbawa pada UPTD
PPDRD Sumbawa Besar Tahun Anggaran 2016 sesuai ketentuan yang telah ditetapkan.
II. Pihak I (Pertama) menyetujui pernyataan Pihak II (Kedua) dan menyatakan Pihak II
(Kedua) berhak atas seluruh pembayaran biaya pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua
CV. Andy

Pihak Pertama
Kepala UPT PPDRD Sumbawa Besar
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

FATIMAH
Direktur

MOHAMMAD HUSNI, S.Sos.,M.Si

NIP. 19681231 198903 1 075

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : 027 / / PPDRD.SBW / 2016
Pada hari ini Jum'at Tanggal Dua bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
Kantor UPTD. PPDRD Sumbawa Besar. Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama
Jabatan

: MOHAMMAD HUSNI, S.Sos.,M.Si

: Kepala UPTD PPDRD Sumbawa Besar Dinas Pendapatan Provinsi
Nusa Tenggara Barat Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
: Jl. Bungur No.4 Telp. (0371) 21923 Sumbawa Besar

Alamat

Dalam hal ini dengan jabatan seperti tersebut di atas bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat, selanjutnya disebut Pihak I (Pertama)
2.

Nama
Alamat
NWP
Nomor SPMK
Harga Pekerjaan

:
:
:
:
:

CV. Andy/ FATIMAH

Jl. Kebayan No. 54 RT. 013 Kelurahan Brang Biji Kec. Sumbawa
01.751.879.6.913.000
027/ / PPDRD.SBW/ SPMK / 2016
Rp. 7.992.000,-harga tersebut termasuk pajak-pajak

Dalam hal ini dengan jabatan seperti tersebut di atas bertindak untuk dan atas nama CV.
Andy selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)
Dengan ini menyatakan sepakat mengadakan Serah Terima Pekerjaan dengan ketentuan sebagai
berikut :
I. Pihak II (Kedua) telah menyerahkan kepada Pihak I (Pertama) Pekerjaan Pengadaan
Belanja Pemeliharaan /Penggantian Pintu Depan UPTD. PPDRD Sumbawa pada
UPTD PPDRD Sumbawa Besar Tahun Anggaran 2016.
II. Pihak I (Pertama) menyatakan telah menerima dengan baik dan selesai 100% penyerahan
Pengadaan Belanja Pemeliharaan /Penggantian Pintu Depan UPTD. PPDRD
Sumbawa pada UPTD PPDRD Sumbawa Besar yang diserahkan oleh Pihak II (Kedua).
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua
CV. Andy

Pihak Pertama
Kepala UPT PPDRD Sumbawa Besar
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

FATIMAH
Direktur

MOHAMMAD HUSNI, S.Sos.,M.Si

NIP. 19681231 198903 1 075

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027 / / PPDRD.SBW / 2016
Pada hari ini Jum'at Tanggal Dua bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
Kantor UPTD. PPDRD Sumbawa Besar. Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama
Jabatan

: MOHAMMAD HUSNI, S.Sos.,M.Si

: Kepala UPTD PPDRD Sumbawa Besar Dinas Pendapatan Provinsi
Nusa Tenggara Barat Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
: Jl. Bungur No.4 Telp. (0371) 21923 Sumbawa Besar

Alamat

Dalam hal ini dengan jabatan seperti tersebut di atas bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Barat, selanjutnya disebut Pihak I (Pertama)
2.

Nama
Alamat
NWP
Nomor SPMK
Harga Pekerjaan

:
:
:
:
:

CV. Andy/ FATIMAH

Jl. Kebayan No. 54 RT. 013 Kelurahan Brang Biji Kec. Sumbawa
01.751.879.6.913.000
027/ / PPDRD.SBW/ SPMK / 2016
Rp. 7.992.000,-harga tersebut termasuk pajak-pajak

Dalam hal ini dengan jabatan seperti tersebut di atas bertindak untuk dan atas nama CV.
PERMATA HATI, selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)
Menerangkan sebagai berikut :
I. Sesuai Surat Perintah Mulai Kerja ( SPMK ) Nomor : 027 / / PPDRD.SBW / 2016, tanggal ,
sebesar Rp. 7.992.000,- (Tujuh Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah).
II. Pekerjaan Pemeliharaan Gedung Kantor Belanja Pemeliharaan /Penggantian Pintu Depan
UPTD. PPDRD Sumbawa pada UPTD PPDRD Sumbawa Besar, Tahun Anggaran 2016.
III.

Berdasarkan prestasi pekerjaan, maka Pihak II (Kedua) dapat dibayarkan secara langsung
sebesarRp. 7.992.000,- (Tujuh Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah).

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua
CV. Andy

Pihak Pertama
Kepala UPT PPDRD Sumbawa Besar
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

FATIMAH
Direktur

MOHAMMAD HUSNI, S.Sos.,M.Si

NIP. 19681231 198903 1 075