FORMULIR TUNJANGAN FUNGSIONAL

GURU RA DAN MADRASAH

TAHUN 2012
I

IDENTITAS DIRI
1.

Nama Lengkap

: .

Pria

Wanita

S1

S2

(gelar akademik di belakang)

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

: .

3.

Pendidikan Terakhir

SLTA
Jurusan

D1
:

D2

D3

Nama Perguruan Tinggi :

Fakultas :

..

4.

Kepemilikan Akta Mengajar

Akta I

Akta II

Akta III

Akta IV

5.

Tugas Tambahan

Kepala

Waka

Pustakawan

Laboran

S3

..
Tahun Lulus :

Lainnya

..

..

II DATA PENUGASAN
6.

Total Pengalaman menjadi guru

: .. Tahun ( Mulai . S.d. ..)

7.

Tempat Tugas Utama

RA

Madrasah

Nama Lembaga

Alamat Lembaga

Telepone/Fax/email

8.

Status Penugasan

Guru Kelas

9.

Mata Pelajaran Utama

: .

Guru Mata Pelajaran

Lama mengajarkan mata pelajaran ini : ....... tahun

(bagi guru mata pelajaran)

10. Beban Mengajar perminggu

: .. JPL (Jam Pelajaran)

11. Tempat mengajar selain tempat

RA

Madrasah

Lainnya

..

tugas utama (sebutkan)

1. .
2. .
3. .
12. Mata Pelajaran lain yang diajarkan
(bagi guru mata pelajaran)

13. Total beban mengajar per minggu

: ..

Lama mengajarkan mata pelajaran ini : tahun

..

Lama mengajarkan mata pelajaran ini : tahun

..

Lama mengajarkan mata pelajaran ini : tahun

: .. JPL (Jam Pelajaran)

untuk mata pelajaran tambahan

Saya, ................. dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini benar dan dapat dipertanggung
jawabkan. Jika data yang saya sampaikan ada yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko yang menjadi akibatnya, termasuk digugurkan dari usulan memperoleh
tunjangan fungsional ini.

Mengetahui/memverifikasi
Kebenaran data
Kepala Madrasah

.....

.,
Yang bersangkutan

Catatan :
- dilampirkan fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir dan fotocopy SK pengangkatan sebagai guru honor dari RA/Madrasah/Yayasan yang dilegalisir
- CPNS/PNS yang honor di RA/Madrasah tidak berhak diusulkan