SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama lengkap dan alias : KUSGIANTO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan, 18 September
Warga negara : Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Ds. Sumurjomblangbogo RT. 08 RW. 03 Kec. Bojong
Kab. Pekalongan

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun secara Adat ,Hukum Agama, maupun Hukum Negara dan benar-benar masih Jejaka.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan saya tanda tangani penuh kesadaran dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar ,maka saya siap di tuntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Sumurjombalangbogo, 04 April 2016

Yang menyatakan

Materai
Rp. 6.000

KUSGIANTO