PENGURUS RT.

003 CENTRAL KARAWACI

KELURAHAN BINONG – KECAMATAN CURUG
KABUPATEN TANGERANG
Sekretariat : Perumahan Central Karawaci Blok E/11

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 0073/9/003-019/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 003/019 Perumahan Central Karawaci,
Kelurahan Binong, Kecamatan Curug, Kabupaten Tangerang menerangkan dengan sebenarnya,
bahwa :

Nama : PINGKAN
No Nik : 3173036007821001
Tempat tgl Lahir : UJUNG PANDANG, 20-07-1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : KAWIN
Agama : KRISTEN
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : PERUMAHAN CENTRAL KARAWACI BLOK E
NO. 11, RT/RW. 003/019, KEL. BINONG, KEC.
CURUG, KAB. TANGERANG

Benar nama tersebut diatas pada saat ini memiliki usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Usaha : GEPREK MARGO KARAWACI

Jenis Usaha : MAKANAN
Alamat : JLN. BINONG RAYA NO. 01
LAPANGAN FUTSAL BINONG KARAWACI.

Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk diketahui
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 17 November 2020

Mengetahui
Ketua RT 003/019 Ketua RW 019

( ) ( )