Tirta Medical Centre Tabalong

Jalan Mabuun Raya RT. 004 Kel. Mabuun Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong, Kalimantan Selatan
Telpon: 081250428800 / Email: tmctabalong@tirta.co.id

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN PCR SARS-CoV-2 (COVID-19)

(Test Result Statement Letter)

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

I, the undersigned, hereby certify that:

Nama (Name) : HENDRY

Tanggal Lahir (Date of Birth) : JAKARTA / 21 November 1980
Alamat (Address) : KOMP MARITAM NO 038 RT 001/-
PARINGIN TIMUR PARINGIN KAB
BALANGAN
No. KTP/ Paspor (ID Card/ Passport : 6311072111800001
Number)
Waktu Sample (Sample Time) : 23 Agustus 2021 / 11:26
Waktu Hasil (Result Time) : 24 Agustus 2021 / 16:00

Pada tanggal 23 Agustus 2021 telah dilakukan pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 (COVID-19) dengan
hasil adalah :
(has been done PCR SARS-CoV-2 (COVID-19) test on 23 Agustus 2021, the result is ) :

Negatif (Negative)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya sesuai
regulasi yang berlaku.
This statement letter thus made truthfully and to be used properly based on the related regulations.

Pindai untuk periksa keaslian dokumen

Tanjung Tabalong, 24 Agustus 2021
Scan to check document`s originallity
Dokter Pemeriksa
(Examiner Doctor)

Khairina Nadya
Dokumen ini telah divalidasi dan dicetak otomatis oleh sistem
serta tidak digunakan tanda tangan otentik.
SIP/ License Number
This document has been validated and printed automatically by
SIP. B-049/DPMPTSP/503-SIP-D/V/2020
the system & no authentic signature`s used.
 Tirta Medical Centre Tabalong

Jalan Mabuun Raya RT. 004 Kel. Mabuun Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong, Kalimantan Selatan
Telpon: 081250428800 / Email: tmctabalong@tirta.co.id

TMC/FRM/LAB-ADM/031
Tgl. Pemeriksaan : 23 Agustus 2021 Nama Pasien : HENDRY
No MR : 2108506489 Jenis Kelamin : PRIA
No Reg : 2108234129 Tanggal Lahir : 21 November 1980
Alamat : KOMP MARITAM NO 038
RT 001/- PARINGIN TIMUR
PARINGIN KAB
BALANGAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Sampel Diterima : 23 Agustus 2021

Sampel : Nasofaring
Tempat Pengambilan Sample : Tirta Medical Centre Tabalong
Tempat Pemeriksaan PCR : Tirta Medical Centre Tabalong

Biologi Molekuler (PCR)

Item Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Metode
RNA SARS-CoV-2 (Kualitatif) Tidak Terdeteksi Tidak Terdeteksi Real Time PCR

Interpretasi Akhir : SARS-CoV-2 Negatif

Interpretasi Hasil :

Hasil Tidak Terdeteksi atau Negatif menunjukkan bahwa material genetik SARS-CoV-2 tdak ditemukan di
dalam sampel atau konsentrasi materi genetik di bawah batas deteksi alat.

Keterangan :

Jika terdapat perburukan gejala atau riwayat kontak dengan pasien terinfeksi COVID-19, mohon hubungi
fasilitas kesehatan terdekat.
Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi atau re-evaluasi dari dokter dan laboratorium.
Hasil tersebut hanya menggambarkan kondisi saat sampel diambil.
Nilai Cycle Threshold (CT) digunakan dalam menentukan terdeteksi atau tidaknya gen target dengan cut of
sesuai sistem yang digunakan.
Interpretasi dan implementasi CT membutuhkan keahlian khusus

Dokter Penanggung Jawab : dr. Miftahul Arifin, Sp.PK

Waktu Hasil: 24 Agustus 2021 / 16:00