Tahun Anggaran :
Nomor Bukti :
Sudah terima dari :
Uang Sejumlah : Rp. .........................
Terbilang : .........................................................................
Untuk pembayaran : .........................................................................
..........................................................................
Sumber Dana : ..........................................................................
Penerima Uang
( )
Lunas dibayar tanggal...............
( )
Lunas dibayar tanggal...............