PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN BARON
DESA MABUNG
Jalan Kartini Nomor 09 Telepon ( 0358 ) 552793 Kode Pos.64394

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 10 / 411.502.010 / I / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Mabung Kecamatan Baron
Kabupaten Nganjuk,Propinsi Jawa Timur. Menerangkan bahwa :
1. Nama : ANDREAN
Tempat Tgl. Lahir : Tunas Mudo, 03 Juni 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat / Kelurahan : TUNAS MUDO RT. 03 RW. 04 Kec.SEKRENAN
KAB KOTA MUARO JAMBI.
NIK : 1505020306910006
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarga Negaraan : WNI

2. Nama ; MAHARANI CALISTA PUTRI

Tanggal Lahir : 09 April 2009
Sekolah : SDN Mabung IV
Kelas : VI

Menerangkan bahwa :
- ANDREAN adalah ayah kandung dari MAHARANI CALISTA PUTRI kedua
orang tersebut diatas Benar benar Ber Domisili di dusun Mabung Rt 02 Rw 01
Sejak tahun 2014 sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mabung, 04 Januari 2018

Kepala Desa Mabung

SATIRAN