PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN BARON
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
DESA MABUNG
Jalan Kartini Nomor 09 Telepon ( 0358 ) 552793 Kode
Pos.64394

SUARAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / 287 / 411.502.010 / III / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Mabung Kecamatan Baron ,
Kabupaten Nganjuk, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : A. RUSLAN
Tempat Tgl. Lahir : Nganjuk, 11 Juli 1949
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Jeruk Kidul RT 04 RW 07 Desa Mabung Kecamatan Baron
Kabupaten Nganjuk.
Nama tersebut di atas benar - benar Warga RT 04 RW 07 Dsn. Jeruk Kidul, Desa
Mabung Kecamatan Baron Kabupaten Nganjuk yang keadaan perekonominya KURANG /
TIDAK MAMPU.
Surat keterangan ini diberikan untuk mengajukan permohonan Persyaratan BANTUAN
SISWA MISKIN ( BSM ) Putra / putrinya dari :
Nama : AMANATUL FARIKHAH A.
Tempat Tgl Lahir : Nganjuk, 21 Juni 1997
Sekolah : LKP MUTIARA AINI
Jurusan : Rias Pengantin.
Alamat : Dsn. Jeruk Kidul RT 04 RW 07 Desa Mabung
Kec.Baron Kab.Nganjuk
Demikian Surat Keterangan ini di buat , agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya .

Mabung, 22 Maret 2018

An. KEPALA DESA MABUNG

DENI SETYAWAN