DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI CIMURID

Jl. Balungtunggal Kp. Ciremis RT 01 Rw 03 Desa Ciwalen Kec. Warungkondang
Kab. Cianjur

FORMAT ISIAN PTK BARU

DAPODIKDASMEN

NO URAIAN ISIAN DISERTAI DOKUMEN Lampiran Dokumen

YANG SAH
1 NIK 3203025802030006 1. KTP
2 Nama sesuai dengan KK/KTP 2. KK
Sarah Pratiwi
3. SK Pengangkatan
3 Tempat Lahir Cianjur dari Kepsek
4 Tanggal Lahir 08/02/2003 (Legalisir KS)
5 Jenis Kelamin Perempuan 4. Ijazah Terakhir
6 Nama Ibu Kandung, sesuai dengan KK/KTP yang dimiliki
Eni Nuryani
(Legalisir
7 Agama Islam Lembaga)
8 Status Perkawinan Belum Menikah
9 Email sarahpratiwi1802@gmail.com
10 Kabupaten / Kota Cianjur
11 Kecamatan Warungkondang
12 Alamat Kp. Cibinong Rt/Rw. 001/007
13 Desa Kelurahan Ciwalen
14 Kode Pos 43261
15 Jenis PTK Guru Kelas
16 Status Kepegawaian Honorer
17 NIP
Jika pilihan Status Kepegawaian sbg
PNS/CPNS,
NIP wajib diisi …………………………………
18 Lembaga Pengangkat SDN CIMURID
19 Nomor SK Pengangkatan 421.1/SD-22/001/VII/2022
20 Tmt Pengangkatan 17 Juli 2022
21 Sumber Gaji BOS
22 Sudah Lisensi Kepala Sekolah …………………………………
23 Nama Sekolah SDN CIMURID
24 Nomor Surat Tugas …………………………………
25 Tanggal Surat Tugas …………………………………
26 TMT Tugas 17 Juli 2022

Kepala Sekolah SDN CIMURID

Kabupaten Cianjur

Ayi Hasanah ,S.Pd.SD

NIP/NUPTK : 19691218 200012 2 001