DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI CIPETIR

Jl. Balungtunggal Kp. Cipetir Desa Ciwalen Kec. Warungkondang Kab. Cianjur

FORMAT ISIAN PTK BARU

DAPODIKDASMEN

NO URAIAN ISIAN DISERTAI DOKUMEN Lampiran Dokumen

YANG SAH
1 NIK 3203024806030002 1. KTP
2 Nama sesuai dengan KK/KTP 2. KK
Dhella Maulida
3. SK Pengangkatan
3 Tempat Lahir Cianjur dari Kepsek
4 Tanggal Lahir 08 Juni 2003 (Legalisir KS)
5 Jenis Kelamin Perempuan 4. Ijazah Terakhir
6 Nama Ibu Kandung, sesuai dengan KK/KTP yang dimiliki
(Legalisir
7 Agama Islam Lembaga)
8 Status Perkawinan Belum Menikah
9 Email Maulidadhella86@gmail.com
10 Kabupaten / Kota Cianjur
11 Kecamatan Warungkondang
12 Alamat Kp. Pasantren Rt/Rw. 002/011
13 Desa Kelurahan Ciwalen
14 Kode Pos 43261
15 Jenis PTK Guru Kelas
16 Status Kepegawaian Honorer
17 NIP
Jika pilihan Status Kepegawaian sbg
PNS/CPNS,
NIP wajib diisi …………………………………
18 Lembaga Pengangkat SDN CIPETIR
19 Nomor SK Pengangkatan 432.I/SKTM-013/
SD.II/VII/2022
20 Tmt Pengangkatan 17 Juli 2022
21 Sumber Gaji BOS
22 Sudah Lisensi Kepala Sekolah …………………………………
23 Nama Sekolah SDN CIPETIR
24 Nomor Surat Tugas …………………………………
25 Tanggal Surat Tugas …………………………………
26 TMT Tugas 17 Juli 2022

Kepala Sekolah SDN CIPETIR

Kabupaten Cianjur

Dodo Suhendar, S. Pd
NIP/NUPTK : 197108231998031009