FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F-PTK

Tanggal : 20 / 08 / 2019
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SDN 3 RANTAU BAYUR Formulir PTK
2 NSS 101110702709 NPSN 10602709
3 Alamat Sekolah JALAN PASIRAH UDING DUSUN IV
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Anwar Sanusi
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 1607112101730005 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir PALDAS , 2 1 / 0 1 / 1 9 7 3
8 Nama Ibu Kandung SITI NURMAH
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal JALAN PESIRAH UDING
Dusun 4 RT 1 2 RW 4
Kelurahan / Desa PALDAS Kode Pos 3 0 7 5 3
Kecamatan Kec. Rantau Bayur
Kabupaten / Kota Kab. Banyuasin
Propinsi Prov. Sumatera Selatan
Lintang -6.2254649 Bujur 106.8020575
10 Agama Islam
11 N P W P 4 4 - 6 9 2 - 2 8 3 - 3 - 3 1 4 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak ANWAR SANUSI
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri LENI MARLINA
Pekerjaan Suami / Istri Lainnya
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, N I P 197301212014081001
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
20 NUPTK 5453750652200002 ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 245/1.11.3.5./SD.109/F/1995
24 TMT Pengangkatan 2 0 0 7 1 9 9 5
25 Lembaga Pengangkat Kepala Sekolah
26 SK CPNS 813.2/33/BKD.PM/2015
27 T M T C P N S 0 1 0 8 2 0 1 4
28 T M T P N S 0 1 1 0 2 0 1 6
29 Pangkat / Golongan III/a
30 Sumber Gaji APBD Kabupaten/Kota
31 Kartu Pegawai 07021993 ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
Formulir PTK
Penugasan
33 No Surat Tugas 813.2/33/BKD.PM/2015
34 Tgl Surat Tugas 0 1 0 4 2 0 1 5
35 TMT Tugas 2 0 0 7 1 9 9 5
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 2 6 8 3 8 5 2 2 9
E-Mail sanusianwar219@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi Urutan

1 Guru Kelas SD/MI 1

ANAK
Tanggal Tahun
No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Lahir Masuk
1 Anak KandunSMA / sederajat 0000304520 AL KAHFI L PALDAS 2001-08-18 2016
2 Anak KandunSMP / sederajat 0030837861 AMMAH ASRA L BANYUASIN 2003-09-23 2015
3 Anak KandunTidak sekolah SYAIDINA L PALEMBANG 2016-01-13 0

BEASISWA
Sampai Masih
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
Tahun Menerima

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit
 DIKLATPTK
Formulir
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran
1 Diklat Pratugas DIKLAT PRAJABATAN BADAN DIKLAT PROPINSI S 2015 PESRTA
2 Diklat Fungsional Kependidikan PROGRAM INDUKSI GURU PEMDINAS PENDIDIKAN 2016 PESERTA
3 Lainnya STLUPKP DINAS PENDIDIKAN PROPIN 2017 PESERTA

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN
Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Status
Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Nominal Status
Tahun
1 Tunjangan FungsionTUNJANGAN FUNGDINAS PENDIDIKA APBN 2007 2012 18 Tidak

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan TST Tambahan
Minggu
1 Guru Piket 0 421.2/SDN3 RB/2016 2016-07-27

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor
1 UKG Uji Kompetensi Guru Kementerian Pendidikan d 2015 40
2 Lainnya PLPG LPMP 2016 70
 RIWAYAT GAJI BERKALA
Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB Gaji Pokok
Golongan Tahun Bulan
1 II/a 823.3/360/bkd.kp/2015 2015-08-31
Formulir 2015-07-01
PTK 20 11 2
2 II/a 822.3/408/BKD-KP/2016 2016-02-09 2015-07-01 20 11 2134
3 II/a 813/573/BKD.PM/2016 2016-09-30 2016-10-01 22 1 2667500
4 III/a 823.3/010/BKPSDM.KP/OKTOBE2017-11-16 2017-10-01 18 2 3247500
5 III/a 822.2/07/Disdikporapar-Sekr/201 2019-01-24 2019-01-01 20 0 3349800
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan
1 Guru 245/1.11.3.5./SD.109/F/1995 1995-07-17
2 Guru 813.2/33/BKD.PM/2015 2014-08-01
3 Guru 813/573/BKD.PM/2016 2016-10-01

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun Bulan
1 II/a 813.2/33/BKD.PM/2015 2015-01-28 2014-08-01 12 7
2 II/a 823.3/360/BKD.KP/BKD.KP/2 2015-08-31 2015-07-01 20 11
3 II/a 813/573/BKD.PM/2016 2016-09-30 2016-10-01 22 1
4 III/a 823.3/010/BKPSDM.KP/OKTO2017-11-18 2017-10-01 18 2
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun Masi
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM Smt IPK
Studi Masuk Lulus h
1 lainnya SD / sederaja SD 01 PALDA Tidak 1979 1985 (tidak diisiTidak 0 0
2 lainnya SMP / sederaj SMP SANUDI Tidak 1985 1990 (tidak diisiTidak 0 0
3 Ilmu PengetaSMA / sederaj SMA NURUL Tidak 1990 1994 (tidak diisiTidak 0 0
4 Guru Kelas SD2 A.Ma.Pd universitas te KEGURUUYa 2005 2007 (tidak diisiTidak 0 2.45
5 Guru Kelas SS1 S.Pd universitas te KEGURUUYa 2011 2014 8.2E+08 Tidak 0 230
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG No. Peserta
Sertifikasi
1 Lainnya Guru 1061702704975 2017 Guru Kelas SD/MI 170271101470 16110702710695

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat TTD SK
No Jenjang Lembag Kepega Mapel Diajarkan
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
kat1 PA245/1.11.31995-07-21995-07-22014-08-0SDN 3 RAANWAR DGURU KELAS
1 SD / sederSekolah Guru HonoGuru KelaSDN
2 SD / sederDinas PenPNS Guru KelaPEMERIN813.2/33/ 2014-08-02014-08-0 SDN 3 RADRS. H. GURU KELAS

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SDN 3 RANTAU BAYUR Pendidik/Tenaga Kependidikan

Formulir PTK
Rita Hartati Anwar Sanusi
NIP: 196508181996062001 NIP: 197301212014081001

KETERANGAN
HARAP MELAMPIRKAN :
1. FOTO COPY KK
2. IJAZAH SD SAMPAI IJAZAH TERAKHIR
3. FHOTO COPY KTP
4. SERTIFIKAT JIKA ADA
5 SK PENGANGKATAN PERTAMA DAN TERAKHIR
6 BERKAS DIJILID
7 DI KUMPUL PALING LAMBAT 25 AGUTUS 2019